Sinabang, 06 Juni 2022

Nomor : 011E/PSI/CV.PMB/VI/2022
Lampiran : --
Perihal : Surat Permohonan Gate Pass In / Out Material Kerja / Peralatan Kerja

Kepada Yth,
FUEL TERMINAL MANAGER SIMEULUE
PT. Pertamina Patra Niaga
Jl. Tengku Di Ujung Desa Suka Jaya Kec. Simeulue Timur Kab. Simeuleu Nanggroe Aceh
Darussalam
Di
Kab. Simeulue

Dengan hormat,

Mengacu Kepada :
Surat Perjanjian Borongan Nomor : 001/PND4E000/2022-S5, tanggal 06 Juni 2022, perihal
penunjukan pekerjaan “ Perawatan Dan Pengecatan Keliling Pagar Harmoni, Pemeliharaan
Pipa Produk Penyaluran Dan Penerimaan Serta Pengecatan Tanki EX-FAME Fuel
Terminal SIMEULUE “.

Dengan ini kami mengajukan Surat Permohonan Gate Pass In / Out Material Kerja / Peralatan
Kerja ( Terlampir jenis Material Kerja / Peralatan Kerja di bawah ini ) kepada FUEL
TERMINAL MANAGER SIMEULUE.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
CV. Putra Moon Buboeh

Riko Gustian, ST
Site Manager
 GATE PASS IN / OUT
(SURAT IZIN MEMBAWA BARANG / MATERIAL / ASET)

No : /SIMB/CV. PMB/VI/2022
Tgl: 06 Juni 2022

Diminta Oleh : CV. PUTRA MOON BUBOEH

Dasar SPB No : 001/PND4E000/2022-S5, Tanggal 06 Juni 2022
Pekerjaan : Perawatan Dan Pengecatan Keliling Pagar Harmoni, Pemeliharaan
Pipa Produk Penyaluran Dan Penerimaan Serta Pengecatan Tanki
EX-FAME Fuel Terminal SIMEULUE
Di angkut dengan : Mobil / Becak No.Pol.

Jenis Material Kerja / Alat Kerja :

No Jenis Material Jumlah Satuan

1. Jotun Hartop XP 40 Liter
2. Jotun Hartop XP Comp B 12 Liter
3. Jotun Jomastic 80 9 Liter
4. Jotun Thinner No.10 20 Liter
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Material dan Alat Kerja tersebut dipakai untuk pekerjaan tersebut diatas

Pembawa Barang Diperiksa Diterima oleh Mengetahui oleh

CV. Putra Moon Buboeh Security Jr. Spv. MPS & HSSE Fuel Terminal Manag
Simeulue

Riko Gustian .................................... Vander Hens L Tobing Agung Surendro

FOTO MATERIAL KERJA / PERALATAN KERJA

NO FOTO URAIAN KETERANGAN
Jotun Hartop XP 8 Kaleng
(40 Liter)

1
Baik

Jotun Hartop XP Comp B

12 Kaleng (12 Liter)
Baik
2

Jotun Jotamastic 80
3 Kaleng (9 Liter)
Baik
3

Jotun Thinner No.10

4 Kaleng (20 Liter)
Baik
4

5
 Baik

10