KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

BIRO PENGADAAN BARANG/JASA

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Nomor : 04-1/BA.Klarifikasi..DAK-Din.PUTR/Pokja.BPBJ/II/2022

Paket Pekerjaan:
Peningkatan/Rekonstruksi …. di Kab. ……. (DAK)

Pada hari ini …… tanggal …….. PULUH TIGA bulan ….. tahun DUA RIBU DUA PULUH ….., bertempat di Biro
Pengadaan Barang …., telah dilaksanakan klarifikasi Dokumen Penawaran terhadap paket tersebut diatas
dengan hasil sebagai berikut :

Nama Peserta Tender : ……

NPWP Peserta Tender : ….
Alamat : …..
Direktur :
No.KTP/SIM :
Hasil Klarifikasi :
1. Daftar Tenaga:
Hasil Klarifikasi
(Dapat/Tidak dapat
Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja
No memperlihatkan dokumen asli
yang akan dilaksanakan (tahun)
sesuai yang diunggah pada SPSE,
atau keterangan lainnya)
1 Manajer Pelaksanaan/ 4 Tahun
Proyek

2 Manajer Teknik 4 Tahun

3 Manajer Keuangan 3 Tahun

4 Ahli K3 Konstruksi/ Ahli 3 Tahun

Keselamatan Konstruksi

2. Daftar Peralatan
Hasil Klarifikasi (Dapat/Tidak
dapat memperlihatkan dokumen
No Jenis Kapasitas Jumlah
asli sesuai yang diunggah pada
SPSE, atau keterangan lainnya)
 1 Asphalt Mixing Plant 60 Ton/Jam 1

2 Asphalt Finisher 10 Ton 1

3. Dump Truck 6 M3 3

4. Asphalt Distributor 4000 liter 1

5. Motor Grader 100 HP 1

6. Excavator 80 HP 1

3. Untuk Dokumen RKK dapat/tidak dapat memperlihatkan sesuai dengan dokumen

penawaran yang di diunggah pada SPSE.
4. Disampaikan pula bahwa tender ini dilaksanakan dengan prinsip efektif, efisien,
terbuka, bersaing, transparan, tidak diskriminatif dan akuntabel untuk itu apabila
ada oknum yang menjanjikan untuk memenangkan pekerjaan ini, dengan meminta
imbalan dalam bentuk apapun maka diharapkan untuk tidak mengakomodir hal
tersebut;
5. Apabila dikemudian hari ditemukan atau terdapat permasalahan lainnya terkait
dengan keterangan dan atau data yang telah disampaikan oleh Peserta yang
diwakili oleh Direktur, maka peserta menyatakan akan bertanggung jawab penuh
secara hukum baik perdata maupun pidana.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan Belanja Modal Bangunan Gedung Yang Diklarifikasi,
Kantor
…..

1. …………………………. (.............................)
…

2. ……………………. (.............................)
………

3. …………………. (.............................)
…………
(…………………………………. )
4. ……………………. (.............................) (Direktur)
………

5. ………………………. (.............................)
……