Kertas Kerja Jasa Konsultansi Non Konstruksi - v.0

Bandar Seri Bentan, 3 Agustus 2021
Nomor : 103/UND-KUP/BPBJ/VIII/2021 Kepada Yth :

Lampiran : - 1. PA/KPA/PPK Dinas ……………..
Perihal : Undangan Reviu Dokumen Persiapan
Pengadaan Pekerjaan ………………….. 2. Tim Teknis
di - Bandar Seri Bentan
Dengan hormat,
Berdasarkan :
1. Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pelaksanaan Barang/Jasa
Pemerintah Melalui Penyedia, Lampiran I Pedoman Pelaksaan Pengadaan Jasa Konstruksi
Melalui Penyedia 3.1 Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan
2. Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Nomor : P/475/810/VII/2021 Tanggal 27 Juli
2021.
3. Surat Tugas Kabag PBJ Nomor : 103/SK/2021 Tanggal 2 Agustus 2021.
Diharapkan kehadirannya pada :

Hari / Tanggal : Rabu / 4 Agustus 2021
Pukul : 10.00 Wib.
Acara : Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan
Dokumen Yang Dibawa : 1. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
2. Dokumen Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
3. Rancangan Kontrak;
4. Dokumen Anggaran Belanja (DPA).
Tempat : Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten
Bintan, Jl. Raya Tanjungpinang – Tanjung Uban KM. 42 Bandar Seri
Bentan (Kantor Inspektorat Daerah Kabupaten Bintan Lantai III)
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
KEPALA BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA KELOMPOK KERJA PEMILIHAN
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
KABUPATEN BINTAN SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
II SANTO, SH BUDI RAHARJO, S.Hut

Pembina Tk.I (IV/b) NIP. 19660830 199803 1 001
NIP. 19661026 199703 1 003
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN
KERTAS KERJA PERSIAPAN PEMILIHAN
NO. 104/BA-RDPP&PP/BPBJ/VIII/2021
Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu, bertempat di Kantor Bagian Pengadaan Barang /
Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Bintan, kami yang bertandatangan di dalam dokumen Berita Acara ini, telah melakukan Reviu
Dokumen Persiapan Pengadaan dan sekaligus menetapkan kertas kerja persiapan pemilihan oleh Pokja Pemilihan untuk :
Nama Paket Pengadaan : Pembangunan Saluran Drainase Km. 30 Kec. Toapaya

Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Bintan
Lokasi Pekerjaan : Km. 30 Kec. Toapaya
Sumber Dana : APBD Kabupaten Bintan
Tahun Anggaran : 2021
Nilai Pagu Anggaran : Rp1,614,034,295.00
Nilai HPS : Rp1,613,927,535.55
Jenis Pengadaan : Jasa Konsultasi Non Konstruksi
dengan dokumentasi reviu sebagai berikut :
BAGIAN KESATU
A. Reviu Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Kerangka Acuan Kerja untuk pengadaan Jasa Konsultansi meliputi:
a latar belakang
b maksud dan tujuan
c sasaran
d lokasi pekerjaan
e sumber pendanaan
f nama dan organisasi PPK
g data dasar
h standar teknis
i studi-studi terdahulu
j referensi hukum
k lingkup pekerjaan
l keluaran/output
m peralatan material, personel, dan fasilitas dari PPK
n peralatan material, personel, dan fasilitas dari penyedia jasa konsultansi
o lingkup kewenangan penyedia jasa konsultansi
p jangka waktu penyelesaian pekerjaan
q personel
r jadwal tahapan pelaksanaan pekerjaan
s laporan pendahuluan
t laporan bulanan
u laporan antara
v laporan akhir
w produksi dalam negeri
x persyaratan kerjasama
y pedoman pengumpulan data lapangan
z alih pengetahuan
(Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia)
No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan
1 Uraian pekerjaan yang akan dilaksanakan
a. Apakah sudah mencantumkan latar belakang? Sudah mencantumkan latar belakang
b. Apakah sudah mencantumkan maksud dan tujuan? Sudah mencantumkan maksud dan tujuan
c. Apakah sudah mencantumkan lokasi pekerjaan? Sudah mencantumkan lokasi pekerjaan
d. Apakah sudah mencantumkan produk yang dihasilkan Sudah mencantumkan produk yang dihasilkan (output)
(output)?
2 Waktu dan tahapan pelaksanaan yang diperlukan untuk
menyelesaikan pekerjaan dengan memperhatikan batas
akhir efektif tahun anggaran
a. Apakah sudah memuat waktu dan tahapan pelaksanaan sudah memuat waktu dan tahapan pelaksanaan yang
yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan
memperhatikan batas akhir efektif tahun anggaran? memperhatikan batas akhir efektif tahun anggaran
b. Apakah ada pertimbangan teknis lainnya? Tidak ada

3 Kompetensi dan jumlah kebutuhan tenaga ahli
a. Apakah sudah mencantumkan Kompetensi dan jumlah Sudah memuat Kemampuan badan usaha Penyedia jasa
kebutuhan tenaga ahli? Konsultansi NonKonstruksi dimaksud
b. Apakah tersedia justifikasi kebutuhan Kompetensi dan Belum dapat dijelaskan justifikasi kebutuhan Kompetensi
jumlah kebutuhan tenaga ahli? dan jumlah kebutuhan tenaga ahli
4 Sumber pendanaan dan besarnya total perkiraan biaya

pekerjaan
a. Apakah sudah mencantumkan Sumber pendanaan dan Sudah mencantumkan sumber pendanaan dan besarnya
besarnya total perkiraan biaya pekerjaan? total perkiraan biaya pekerjaan
b. Apakah ada pertimbangan teknis lainnya? Tidak Ada
5 Apakah menggunakan Ahli/Tim Teknis atau pihak lain dalam Penyusunan spesifikasi teknis melibatkan / tidak melibatkan
menyusun KAK? Sudahkan dilakukan pembahasan dengan (pilih salah satu):
penyusun? Apakah melibatkan pejabat fungsional Pengelola
Pengadaan Barang/Jasa? a. Tim ahli dari ............
b. Tenaga ahli perorangan dari ...................
Fungsional Pengelola Pengadaan, dengan
identitas .................. NIP ............................
7 Mohon informasi penyedia-penyedia mana saja yang Penyedia potensial yang sekirangnya dapat diyakini sanggup
sekiranya dapat memenuhi spesifikasi teknis ini? dan memiliki kemampuan untuk mengerjakan ruang lingkup
pekerjaan jasa pada spesifikasi teknis ini:
1 …………….
2 …………….
3 …………….
8 Jelaskan keluaran/output yang dibutuhkan untuk pengadaan 1

barang ini 2 …………….
3 …………….
Keluaran /output yang dituangkan pada KAK akan menjadi
paramater uji mutu pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan
nantinya, mohon berkenan dijelaskan
9 Apakah terdapat kemungkinan paket pengadaan ini dapat Tidak ada rencana konsolidasi paket pengadaan ini
dikonsolidasikan dengan paket pengadaan lainnya yang menimbang fungsi dan tujuan pemaketan serta tidak ada
sejenis relevansi kemiripan dengan paket pengadaan lainnya
Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait KAK

(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pokja Pemilihan terkait KAK dan/atau memberikan masukan di luar
pertanyaan sebelumnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5
Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

1 KAK wajib disusun berdasarkan identifikasi kebutuhan yang telah disusun sebelumnya pada tahap perencanaan
pengadaan oleh PPK
2 Mohon dipastikan struktur KAK sudah memenuhi struktur minimal sesuai Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021
3 Dokumen KAK ini wajib memuat output/keluaran yang merupakan parameter uji mutu/kinerja terhadap suatu barang, baik
berupa dokumen garansi dan bentuk pengujian mutu tertentu yang dibuktikan pada saat serah terima hasil pekerjaan dan
menjadi persyaratan utama serah terima hasil pekerjaan baik termin maupun pelunasan
4 Dimohon untuk tidak menuangkan persyaratan teknis atau persyaratan kualifikasi penyedia pada dokumen spesifikasi
teknis, kecuali kualifikasi tenaga ahli
5 PPK dapat mengusulkan persyaratan kualifikasi dan persyaratan teknis penyedia pada reviu huruf H di bawah ini, disertai
alasan yang jelas, dan Pokja Pemilihan sesuai kewenangan yang diatur pada Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021
berwenang untuk menetapkan persyaratan penyedia
6 ……………………
7 ……………………
B. Reviu Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Reviu HPS untuk memastikan bahwa nilai HPS telah cukup dan sesuai dengan spesifikasi teknis/KAK dan ruang lingkup
pekerjaan. Reviu HPS dapat dilakukan menggunakan perkiraan biaya/RAB yang telah disusun pada tahap perencanaan
pengadaan, data/informasi pasar terkini, dan dengan cara membandingkan pekerjaan yang sama pada paket yang berbeda
atau memeriksa apakah komponen/unsur pembayaran pada uraian pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi teknis/KAK dan
ruang lingkup pekerjaan. Pokja Pemilihan juga dapat mereviu apakah HPS sudah memperhitungkan kewajiban perpajakan atau
biaya lain yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan.

1 Apakah HPS sinkron terhadap Pagu Anggaran? HPS sudah sinkron dengan Pagu Anggaran
2 Apakah sumber informasi yang dipergunakan dalam Sumber informasi:

menetapkan HPS? 1. Daring (internet)
2. Luring (survei langsung ke penyedia)
3. …..
3 Apakah HPS sudah memperhitungkan perpajakan? PPK sudah menambahkan nilai PPN
4 Apakah masa penetapan HPS telah memenuhi ketentuan Sesuai, kurang 28 hari dari perkiraan batas akhir pemasukan
pengadaan? penawaran
6 Apakah nilai remunerasi tenaga ahli sesuai standar Nilai remunerasi ahli belum sesuai Peraturan Menteri
remunerasi minimal tenaga ahli? Keuangan Nomor …. Tentang Standar Biaya Masukan atau
Standar Biaya pada Inkindo tahun …..
7 Apakah terdapat dokumentasi penyusunan HPS? Tersedia, namun tidak diperlihatkan pada saat reviu.
Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait Spesifikasi Teknis

(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pokja Pemilihan terkait Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan/atau
memberikan masukan di luar pertanyaan sebelumnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5

1 Mohon dipastikan HPS sudah dilengkapi dengan kertas kerja HPS
2 PPK perlu pastikan bahwa riwayat penyusunan HPS dan kalkulasinya didokumentasikan dengan baik.
3 ……………………
4 ……………………
C. Reviu Rancangan Kontrak / Perjanjian

Reviu Rancangan Kontrak untuk memastikan bahwa draft kontrak telah sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan. Reviu
rancangan kontrak memperhatikan:
1) Naskah Perjanjian;
2) Syarat-syarat Umum Kontrak;
3) Syarat-syarat Khusus Kontrak;
4) Ketentuan Uang Muka;
5) Ketentuan Jaminan Pengadaan;

1 Apa standar dokumen rancangan kontrak / perjanjian yang Mengacu standar dokumen pemilihan sesuai Peraturan
dipergunakan? LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia.
2 Apakah jenis kontrak yang dipergunakan sinkron dengan Jenis kontrak adalah (pilih salah satu):
karakteristik pengadaan? 1. Lumsum
2. Waktu Penugasan
3. Kontrak Payung
Mohon dijelaskan latar belakang pemilihan jenis kontrak Alasan pemilihan jenis kontrak adalah:
1. kontrak yang didasarkan atas produk/keluaran (output
based), ruang lingkup kemungkinan kecil berubah, dan
KAK lengkap dan akurat disertai dengan kebutuhan
minimal tenaga ahli.
2. Kontrak yang didasarkan atas unsur personel dan
nonpersonel (input based), waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan pekerjaan belum bisa dipastikan dan
KAK menyesuaikan kebutuhan pekerjaan dan kondisi
lapangan
3 digunakan untuk mengikat Penyedia Jasa Konsultansi

Nonkonstruksi dalam periode waktu tertentu untuk
menyediakan jasa, dimana waktunya belum dapat
ditentukan dan dapat tidak mengikat anggaran.
3 Apakah bukti kontrak yang dipergunakan sinkron dengan nilai Bukti kontrak yang dipergunakan adalah ( pilih salah satu)
pengadaan?
1. Kuitansi
2. Surat perintah kerja
3. Surat perjanjian
Hal ini sesuai dengan nilai pengadaan
4 Apakah klausul yang harus diisi dalam rancangan kontrak / PPK sudah mengisi klausul-klausul tersebut
perjanjian telah dipenuhi, antara lain:
a. jenis Kontrak;
b. masa pelaksanaan dan pemeliharaan
c. sanksi dan denda
d. pembayaran prestasi kerja
e. uang muka
5 Apakah klausul kontrak sinkron dengan spesifikasi teknis, disesuaikan dengan standar dokumen pemilihan sesuai
antara lain sinkronisasi Syarat-syarat Khusus Kontrak Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman
terhadap spesifikasi ? Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui
Penyedia.
6 Apakah rancangan kontrak sudah representatif dan rapi Rancangan kontrak sudah representatif dan rapi menjadi
menjadi bagian dokumen pemilihan? bagian dokumen pemilihan dan diupload oleh user PPK pada
SPSE
Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait Rancangan Kontrak

(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pokja Pemilihan terkait hal ini dan/atau memberikan masukan di luar
pertanyaan sebelumnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

1
2
3
4
5

1 rancangan kontrak harus sesuai dengan redaksi pada Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021
2 rancangan kontrak merupakan bagian yang dikompetisikan sehingga tidak diperkenankan untuk dilakukan perubahan
sampai dengan penandatangan kontrak
3 klausul-klausul pada SSKK yang disampaikan di atas harus terisi karena juga merupakan bagian yang dikompetisikan dan
dapat menjadi pertimbangan pelaku usaha untuk memasukkan penawaran
4 SSUK tidak diperkenankan dilakukan perubahan klausul, hanya SSKK yang dapat dilakukan pengisian klausul sesuai
kebutuhan
5 ……………………………….
D. Reviu Dokumen Anggaran Belanja

Reviu Dokumen Anggaran Belanja (DIPA/DPA atau RKA-KL/RKAPD yang telah ditetapkan) untuk memastikan bahwa anggaran
untuk pekerjaan yang akan dilaksanakan telah tersedia dan jumlahnya cukup.

1 Bagaimana kepastian ketersediaan anggaran? Tersedia pada DPA Dinas ……….,
1. No DPA :
DPA/A.1/1.04.0.00.0.00.01.0000/001/2021
2. Kode Anggaran :
1.04.05.2.01.02.5.1.02.03.03.0001
2 Bagaimana kecukupan ketersediaan anggaran? Sesuai / mencukupi

1 Mohon dipastikan anggaran sudah tersedia untuk paket pengadaan ini
2 Apabila belum tersedia maka proses pemilihan penyedia akan diberikan keterangan “tidak mengikat”
3 ……………………………….
E. Reviu ID Paket RUP

Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan dilaksanakan telah terdaftar dan diumumkan dalam SiRUP

1 Apakah paket telah terdaftar di RUP? Sudah terdaftar. Kode RUP 28804103
2 Apakah pengisian sudah benar? Sudah benar

1 Mohon dipastikan paket pengadaan ini sudah diumumkan pada SIRUP LKPP
2 Mohon dipastikan metode pemilihan yang direncanakan pada SIRUP sesuai dengan rencana metode pemilihan pada saat
reviu ini
F. Reviu Waktu Penggunaan Barang/Jasa

Reviu waktu penggunaan barang/jasa untuk memastikan bahwa pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa sejak proses persiapan,
pemilihan, dan pelaksanaan kontrak dapat selesai sesuai rencana penggunaan/pemanfaatan barang/jasa.

1 Apakah waktu mencukupi untuk penyelesaian? Dengan memperhitungkan perkiraan waktu pemilihan
penyedia maka jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
...... (.....................) hari kalender diyakini cukup untuk
menyelesaikan pekerjaan ini
2 Mohon dijelaskan rincian perkiraan waktu dari persiapan, 1. Persiapan:

pemilihan, dan pelaksanaan kontrak Sunday, August 15, 2021 - Sunday, August 22,
2. Pemilihan: 2021
Monday, August 23, 2021 - Monday, September 13,
3. Pelaksanaan kontrak: 2021
### - Monday, December 13,
2021 barang/jasa :
4. Rencana penggunaan/pemanfaatan
Wednesday, December 1,
5 2021
Kesimpulan : Tidak Dapat
Dilaksanakan

1 Berdasarkan penjelasan perkiraan waktu di atas, dapat disimpulkan bahwa paket pengadaan ini cukup waktu untuk dapat
diselesaikan
2 Apabila proses pemilihan dinyatakan gagal akan dilakukan reviu ulang kembali apakah dilakukan proses pemilihan ulang
dengan melakuan perhitungan waktu kembali dan memastikan waktu penyelesaikan pekerjaan masih diperkirakan cukup
dan tidak memaksakan pemilihan ulang apabila dari perhitungan nantinya tidak cukup waktunya
G. Reviu Analisis Pasar

Berdasarkan dokumen persiapan pengadaan yang diserahkan oleh PPK, Pokja Pemilihan melakukan analisis pasar untuk
mengetahui kemungkinan ketersediaan barang/jasa dan Pelaku Usaha dalam negeri yang mampu dan memenuhi persyaratan
untuk melaksanakan pekerjaan. Hasil analisis pasar digunakan untuk menentukan metode kualifikasi dan/atau metode pemilihan
Penyedia.

1 Bagaimana ketersediaan Penyedia di pasar? Penyedia yang memiliki pengalaman sejenis pada paket jasa
konsultansi ini cukup banyak
Mohon dapat disebutkan pelaku usaha potensial yang Pelaku usaha potensial yang memiliki kemampuan /
memiliki pengalaman dan tenaga ahli yang dibutuhkan pengalaman, serta jumlah tenaga ahli yang dibutuhkan
dalam paket jasa konsultansi ini sesuai KAK adalah:
1 …......................
2 …......................
3 …......................
2 Metode survei yang sudah dilakukan Pilih dapat lebih dari satu
1. Request for Information
2. Search by internet
3. Kunjungan penyedia secara luring
4. Undangan penyedia minimal 2 brand
Apabila dilakukan dengan Search by Internet, mohon 1. Official website of brand
dijelaskan lebih detail
2. Online shop
a. Official online shop
b. Non official online shop
1 Apabila metode pemilihan yang direncanakan bersifat kompetitif (tender/seleksi), hasil analisis pasar dipastikan harus dapat
dipenuhi oleh lebih dari 1 penyedia
2 Apabila survei ketersediaan penyedia dilakukan melalui internet, wajib didokumentasikan dengan print screen/screenshot
dengan mencantumkan tanggal cuplikasi data survei tersebut
3 …………….
H. Masukan/Usulan Pejabat Pembuat Komitmen terkait persyaratan penyedia
Dokumen kualifikasi
No Uraian / Pertanyaan Catatan / Dasar Pertimbangan

1 Kriteria pekerjaan yang serupa (similar). Kriteria pekerjaan sejenis untuk persyaratan kualifikasi pada
Mohon klarifikasi terkait kriteria pekerjaan yang serupa pada paket ini adalah :
paket ini yang akan dicantumkan pada persyaratan kualifikasi
di dokumen kualifikasi Konsultansi sertifikasi ISO 9001
2 Kriteria evaluasi persyaratan kualifikasi teknis Terlampir pada tabel kriteria evaluasi yang telah dilakukan
Mohon masukannya terkait kriteria evaluasi persyaratan pembahasan pada reviu ini
kualifikasi teknis (dokumen terlampir) yang menjadi bagian
dari Dokumen Kualifikasi
3 Kriteria kemampuan menyediakan peralatan (jika Terlampir pada tabel kriteria evaluasi yang telah dilakukan
dipersyaratkan) pembahasan pada reviu ini
Mohon klarifikasi terkait kriteria kepemilikan fasilitas apa saja
yang wajib dimiliki peserta
Dokumen seleksi
No Uraian / Pertanyaan Catatan / Dasar Pertimbangan

1 Kriteria evaluasi teknis Terlampir pada tabel kriteria evaluasi yang telah dilakukan
Mohon masukannya terkait kriteria evaluasi teknis pada pembahasan pada reviu ini
Lembar Kriteria Evaluasi (LKE) yang menjadi bagian dari
Dokumen Seleksi
2 Kriteria pengalaman pekerjaan sejenis Kriteria pengalaman pekerjan sejenis pada paket ini adalah :
Mohon masukannya terkait kriteria pengalaman pekerjaan ……

sejenis unsur pengalaman perusahaan pada paket ini yang
akan dicantumkan pada Lembar Kriteria Evaluasi di dokumen
seleksi
3 Kriteria Pengalaman bekerja di lokasi pekerjaan yang sama Kriteria lokasi yang sama adalah :
Mohon dijelaskan kriteria lokasi yang sama ……

4 Tahun pengalaman professional kualifikasi tenaga ahli Syarat bulan pengalaman professional
Mohon masukanya pada KAK terkait tahun pengalaman No Jabatan Tahun pengalaman
professional (bukan pengalaman pekerjaan) pada masing- professional
masing jabatan 1 6
2 4
3 4
4 3
5 2
.................................
5 Untuk perhitungan bulan/tahun pengalaman profesional 1. Lingkup pekerjaan yang sesuai adalah .....
tenaga ahli, perlu ditetapkan kriteria lingkup pekerjaan 2. Lingkup pekerjaan yang menunjang adalah .....
3. Lingkup pekerjaan yang terkait adalah .....
4. Posisi jabatan yang sesuai pada referensi

adalahjabatan
5. Posisi ............yang tidak sesuai pada referensi
adalah ............
BAGIAN KEDUA
Rapat persiapan pemilihan penyedia :

1. Hari / Tanggal : Kamis, 9 Juli 2020
2. Tempat : Ruang Rapat Kantor Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten
Bintan
3. Waktu (Jam) : 08.30 s.d 10.15 WIB
4. Kehadiran Pokja :
No Nama Kelompok Kerja Catatan (Hadir / Ketidakhadiran)

1 BUDI RAHARJO, S.Hut Hadir
2 ADE YULKHAIDIR Hadir
3 ZULKARNAIN Hadir
Dengan hasil penetapan sebagai berikut (Menggunakan kertas kerja format yang distandarkan, mencoret bagian yang tidak
dipilih) :
A. Penetapan Metode Pemilihan Penyedia

Pokja Pemilihan menetapkan metode pemilihan Penyedia dengan memperhatikan jenis barang/jasa, Spesifikasi
Teknis/KAK dan kompleksitas pekerjaan, Pagu Anggaran/HPS, rancangan kontrak, hasil analisis pasar dan/atau hasil
konsolidasi.

1 Metode pemilihan penyedia yang dipergunakan a. Penunjukan Langsung
b. Seleksi
2 Pertimbangan teknis pemilihan metode a. Penunjukan Langsung
Memenuhi kriteria keadaan tertentu untuk dilakukan
Penunjukan Langsung
b. Seleksi
Seleksi digunakan dalam hal tidak dapat menggunakan
Pengadaan Langsung dan Penunjukan Langsung.
Dasar :
Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui
Penyedia).
B. Penetapan Metode Kualifikasi

Kualifikasi merupakan evaluasi kompetensi, kemampuan usaha, dan pemenuhan persyaratan sebagai Penyedia.

1 Metode kualifikasi yang dipergunakan a. Prakualifikasi
b. Pascakualifikasi
2 Pertimbangan pemilihan metode kualifikasi yang a. Prakualifikasi
dipergunakan dilaksanakan pada pelaksanaan pemilihan Penyedia
sebagai berikut
1). Tender Barang/Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya

untuk Pengadaan yang bersifat kompleks;
2). Seleksi untuk Jasa Konsultansi Badan Usaha;
3). Penunjukan Langsung.
b. Pascakualifikasi
dilaksanakan pada pelaksanaan pemilihan Penyedia
sebagai berikut:
1). Tender Barang/Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya
untuk Pengadaan yang bersifat tidak kompleks
2). Seleksi Jasa Konsultansi Perorangan.
3 Metode evaluasi kualifikasi yang dipergunakan a. sistem gugur

b. sistem pembobotan dengan ambang batas
4 Pertimbangan pemilihan metode evaluasi kualifikasi yang a. sistem gugur

dipergunakan Untuk Penyedia Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa
Lainnya dan pada proses Penunjukan Langsung; atau
b. sistem pembobotan dengan ambang batas
Untuk Penyedia Jasa Konsultansi.
Dasar :
Penyedia).
C. Penetapan Persyaratan Kualifikasi Penyedia

Pokja Pemilihan menyusun persyaratan Penyedia dengan memperhatikan jenis barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan
ketentuan yang berkaitan dengan persyaratan Pelaku Usaha barang/jasa tertentu yang ditetapkan oleh instansi yang
berwenang.

1 Pekerjaan Konstruksi a. Menggunakan persyaratan sesuai Peraturan Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia,
pada bagian Persyaratan Kualifikasi IKP dan Hal
Persyaratan Kualifikasi pada LDK.
b. Pengisian pilihan langsung diisi pada Hal Persyaratan

Kualifikasi pada LDK
2 Jasa Konsultansi Non Konstruksi a. Menggunakan persyaratan sesuai Peraturan Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia,
pada bagian persyratan kualifikasi IKP dan Hal
Persyaratan Kualifikasi pada LDK.
b. Pengisian pilihan langsung diisi pada Hal Persyaratan

Kualifikasi pada LDK
Dasar :
Penyedia).
D. Penetapan Persyaratan Penyedia

Pokja Pemilihan menyusun persyaratan Penyedia dengan memperhatikan jenis barang/jasa, nilai Pagu Anggaran, dan
ketentuan yang berkaitan dengan persyaratan Pelaku Usaha barang/jasa tertentu yang ditetapkan oleh instansi yang
berwenang.

1 Persyaratan teknis penyedia, yang akan dituangkan pada Pilih Sesuai Kebutuhan
Lembar Data Pemilihan dan Lembar Kriteria Evaluasi 1. Pengalaman perusahaan
2. Proposal teknis
3. Kualifikasi tenaga ahli
E. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran

Pokja Pemilihan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran dengan memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang
lingkup/kompleksitas pekerjaan, dan metode pemilihan Penyedia
1 Metode evaluasi penawaran yang dipergunakan a. Kualitas dan Biaya
b. Kualitas
c. Pagu Anggaran
d. Biaya Terendah
2 Pertimbangan Metode evaluasi penawaran yang a. Kualitas dan Biaya
dipergunakan digunakan untuk pekerjaan yang ruang lingkup
pekerjaan, jenis tenaga ahli, dan waktu penyelesaian
pekerjaan dapat diuraikan dengan pasti dalam KAK; dan
besarnya biaya dapat ditentukan dengan jelas dan tepat.
b. Kualitas
Metode evaluasi Kualitas digunakan untuk pekerjaan
yang ruang lingkup pekerjaan, jenis tenaga ahli, dan
waktu penyelesaian pekerjaan tidak dapat diuraikan
dengan pasti dalam KAK atau untuk pekerjaan Penyedia
Jasa Konsultansi Perorangan.
c. Pagu Anggaran
Digunakan untuk ruang lingkup pekerjaan sederhana
yang dapat diuraikan dengan pasti dalam KAK dan
penawaran tidak boleh melebihi Pagu Anggaran.
d. Biaya Terendah
Digunakan untuk pekerjaan standar atau bersifat rutin
yang praktik dan standar pelaksanaan pekerjaannya
sudah mapan, yang dapat mengacu kepada ketentuan
tertentu.
3 Pembobotan nilai dalam metode evaluasi a. Sistem Nilai untuk Pekerjaan Konstruksi
Bobot harga antara 30%-40%, bobot teknis antara 60%-
70%.
Pembobotan yang dipergunakan adalah :
Bobot harga : ……. %
Bobot teknis : ……. %
dengan catatan perhitungan dan pertimbangan terlampir
b. Kualitas dan Biaya untuk Jasa Konsultansi Konstruksi

Bobot harga antara 20%-40%, bobot teknis antara 60%-
80%.
Pembobotan yang dipergunakan adalah :
Bobot harga : ……. %
Bobot teknis : ……. %
c. Tidak Ada
4 Passing grade dalam metode evaluasi a. Passing grade : …….
b. Tidak Ada
5 Unsur-unsur Penilaian Teknis Jasa Konsultansi Acuan yang digunakan untuk pembobotan sebagai berikut:
a. pengalaman (10 – 20%);

b. proposal teknis (20 – 40%);
c. kualifikasi tenaga ahli (50 – 70%);
d. jumlah bobot a+b+c=100%.
Penetapan pembobotan adalah :
a. pengalaman = 15%
b. proposal teknis = 20%
c. kualifikasi tenaga ahli = 65%
d. jumlah bobot a+b+c = 100%
Dasar :
Penyedia).
F. Penetapan Metode Penyampaian Penawaran

Pokja Pemilihan menetapkan Metode Penyampaian Dokumen Penawaran dengan memperhatikan jenis pengadaan
barang/jasa, metode pemilihan Penyedia, metode evaluasi penawaran, dan ruang lingkup/kompleksitas pekerjaan.

1 Metode penyampaian penawaran yang dipergunakan a. 1 File
b. 2 File
c. 2 Tahap
2 Pertimbangan metode penyampaian penawaran yang a. 1 File, digunakan untuk :
dipergunakan 1) B/PK/JL yang menggunakan metode evaluasi Harga
Terendah, Pengadaan Langsung, atau Penunjukan
Langsung.
2) JK melalui Pengadaan Langsung atau Penunjukan
Langsung.
b. 2 File, digunakan untuk :
1) B/PK/JL yang menggunakan metode evaluasi Sistem
Nilai, metode evaluasi Penilaian Biaya Selama Umur
Ekonomis dan metode evaluasi Harga Terendah
yang menggunakan pembobotan ambang batas.
2) JK melalui Seleksi.
c. 2 Tahap, digunakan untuk B/PK/JL yang memiliki
karakteristik:
1) Spesifikasi teknisnya belum bisa ditentukan dengan
pasti pada Dokumen Pemilihan;
2) Mempunyai beberapa alternatif penggunaan sistem
dan desain penerapan teknologi yang berbeda;
3) Dimungkinkan perubahan spesifikasi teknis

berdasarkan klarifikasi penawaran teknis yang
diajukan; dan/atau
4) Membutuhkan penyetaraan teknis.
Dasar :
Penyedia).
O. Penetapan Tahapan dan Jadwal

1 Pertimbangan teknis dalam penyusunan tahapan dan Pokja Pemilihan menyusun jadwal proses pemilihan sesuai
jadwal berdasarkan rencana pelaksanaan pengadaan. tahapan dan alokasi waktu yang diatur di dalam peraturan.
2 Plotting tahapan dan jadwal Plotting tahapan dan jadwal langsung diisi pada SPSE
Dasar :
Penyedia).
P. Penetapan Dokumen Pemilihan

1 Standar dokumen pemilihan yang dipergunakan. Mengacu standar dokumen pemilihan sesuai Peraturan
LKPP No. 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia
2 Teknis penyusunan dokumen pemilihan Draft dokumen pemilihan disusun oleh :

a. …………………………….
kemudian diperiksa oleh seluruh anggota tim pokja sebagai
Quality Control.
Dasar :
Penyedia).
Disusun di : Bandar Seri Bentan

Tanggal : 1 Januari 2021
No Nama Penugasan / Jabatan Tandatangan
6
LAMPIRAN BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN
Nomor : 103/BA-PNWN/BPBJ/VIII/2021 tanggal 8 Maret 2021
Kode Tender : 6575495

Nama Kegiatan : Urusan Penyelenggaraan PSU Perumahan
Nama Paket Pekerjaan : Rehab Masjid Besar Nurul Iman Kel. Kijang Kota Kec. Bintan Timur
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Bintan - Bintan (Kab.)
Nilai Pagu Anggaran : Rp. 427.856.000,00,-
Nilai Total HPS : Rp. 427.844.451,42,-
Sumber Dana : APBD 2021
SKPD / OPD : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Bintan
LEMBAR KRITERIA EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS
Nilai Ambang
No Uraian Evaluasi Kriteria Penilaian
Maksimum Batas
1 2 3 4 5
1 Unsur Pengalaman Perusahaan 60 0

a. Memiliki Pengalaman di bidang Jasa Konsultansi 15 0 Jumlah Pengalaman:
dalam kurun waktu 1 tahun terakhir 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 15
2) 3 kali diberikan nilai 10
5) Tidak memiliki pengalaman diberikan nilai 0
b. 15 0 Jumlah Pengalaman:
Pekerjaan yang serupa (similar) berdasarkan 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 15
jenis pekerjaan, kompleksitas pekerjaan,
metodologi, teknologi, atau karakteristik lainnya 2) 3 kali diberikan nilai 10
yang bisa menggambarkan kesamaan, paling 3) 2 kali diberikan nilai 5
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 4) 1 kali diberikan nilai 3
(tiga) tahun terakhir baik di lingkungan 5) Tidak memiliki pengalaman diberikan nilai 0
pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak
Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun Jumlah Pengalaman mengelola nilai kontrak paling
c. waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir paling kurang 30 0 kurang 50% HPS dari pekerjaan sejenis:
sama dengan 50% (lima puluh persen) nilai
1) ≥ 4 kali diberikan nilai 15
HPS/Pagu Anggaran
5) Tidak memiliki pengalaman diberikan nilai 0
2 Sumber Daya Manusia 40 30

a. Jumlah Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha 30 20 Jumlah Pengalaman:
1) > 6 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai 30
2) 4 – 5 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai 20
3) 2 – 3 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai 10
4) 1 Tenaga Ahli Tetap diberikan nilai 5
b. Tenaga Kerja (apabila diperlukan) 10 10 Jumlah Pengalaman:
1) ≥ 4 tenaga kerja diberikan nilai 10
2) 3 tenaga kerja diberikan nilai 8
Kemampuan menyediakan peralatan (apabila
3 0 0
diperlukan)
a. Kepemilikan fasilitas peralatan _________ 0 0 Jumlah Pengalaman:
1) Milik sendiri diberikan nilai 10
2) Sewa diberikan nilai 5
3) Tidak memiliki/menguasai diberikan nilai 0
Peserta dinyatakan lulus evaluasi teknis apabila nilai
Jumlah Nilai 100 30
masing-masing unsur di atas ambang batas.

LEMBAR KRITERIA EVALUASI TEKNIS

Bobot Nilai Bobot Nilai
Bobot Nilai Hasil Simulasi
penetapan penetapan Ilustrasi Simulasi nilai pengali
No Unsur Evaluasi Sesuai IKP Sub Unsur Evaluasi nilai dan Kriteria Penilaian
pokja pokja ke Bobot
Passing grade
(%) (%) (%)
1 3 4 4 4 4 5
1 Pengalaman Perusahaan 10-20 20 a. Pengalaman melaksanakan pekerjaan 8 75 dari range (100-75-50-25) 6 pekerjaan sejenis adalah …………………….
sejenis
Jumlah Pengalaman pekerjaan sejenis:
1) ≥ 4 kali diberikan nilai 100%
2) 3 kali diberikan nilai 75%
5) <1 diberikan nilai 0%
b. Pengalaman bekerja di lokasi 4 50 tidak memiliki 2 Jumlah Pengalaman dilokasi pekerjaan yang sama:
pekerjaan yang sama
c. Pengalaman sebagai lead firm 3 0 tidak memiliki 0 Jumlah Pengalaman sebagai lead firm:
d. Nilai pengalaman mengelola kontrak 3 50 dari range (100-75-50-25) 1.5 Jumlah Pengalaman mengelola nilai kontrak paling kurang sama
dengan HPS dari pekerjaan sejenis:
e. Kapasitas perusahaan 2 50 tidak memiliki 1 Presentase tenaga ahli tetap yang diusulkan terhadap jumlah
tenaga ahli yang dibutuhkan:
1) 100 % diberikan nilai 100%
2) ≥ 75% diberikan nilai 75%
5) < 25% diberikan nilai 0%
Jumlah Sub Unsur 20 10.5
2 Proposal Teknis 20-40 30 a. Pemahaman atas lingkup pekerjaan 5 75 Rata-rata 3.75 Memberikan tanggapan yang menggambarkan pemahaman peserta
yang tercantum dalam KAK atas lingkup pekerjaan dalam KAK :
1) sangat baik diberi nilai 100%

2) baik diberi nilai 75%
3) cukup baik diberi nilai 50%
4) kurang diberi nilai 25%
5) tidak paham diberi nilai 0%
b. Kualitas metodologi yang 15 50 Rata-rata 7.5 Kriteria penilaian:
menggambarkan :
1) Ketepatan analisa yang disampaikan
dan langkah pemecahan yang 1) sangat baik diberi nilai 100%
diusulkan
2) Inovasi 2) baik diberi nilai 75%
3) Dukungan data 3) cukup baik diberi nilai 50%
c. Program kerja, jadwal kerja, jadwal 5 75 Rata-rata 3.75 4) kurang diberi nilai 25%
penugasan, dan jangka waktu
pelaksanaan
d. Uraian tugas, organisasi, dan fasilitas 5 50 Rata-rata 2.5 5) tidak paham diberi nilai 0%
penunjang
3 Kualifikasi Tenaga Ahli 50-70 50 a. Tingkat dan jurusan pendidikan 10 100 terpenuhi 10 Kriteria penilaian
b. Pengalaman profesional 30 75 Rata-rata 22.5 1) Tingkat pendidikan (bobot 20%)

c. Sertifikasi 5 5 tidak memiliki 0.25 • Sesuai atau lebih dari yang dipersyaratkan diberi nilai 100
d. Penguasaan bahasa asing 5 0 tidak memiliki 0 • Tidak sesuai yang dipersyaratkan diberi nilai 0
Penguasaan bahasa setempat (jika 2) Pengalaman profesional (bobot 60%)
e. dibutuhkan)
Pengenalan situasi dan kondisi • Sesuai atau lebih dari yang dipersyaratkan diberi nilai 100
f. setempat (jika dibutuhkan)
• Kurang dari yang dipersyaratkan diberi nilai 50
Contoh komposisi tenaga ahli dapat • Tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan diberi nilai 0
terdiri dari:
a. Tim Leader [isi bidang tenaga ahli 3) Sertifikasi (bobot 15%)
yang dibutuhkan] 40%
b. .............. [isi bidang tenaga ahli yang • Sesuai dari yang dipersyaratkan diberi nilai 100
dibutuhkan] 20%
c. .............. [isi bidang tenaga ahli yang • Tidak sesuai yang dipersyaratkan diberi nilai 0
dibutuhkan] 20%
d. .............. [isi bidang tenaga ahli yang 4) Penguasaan bahasa asing (bobot 5%)
dibutuhkan] 10%
e. .............. [isi bidang tenaga ahli yang 5) Penguasaan bahasa setempat (jika dibutuhkan)
dibutuhkan] 10%
100% 6) Pengenalan situasi dan kondisi setempat (jika dibutuhkan)
Untuk penilaian butir 4), 5), dan 6) :

• sangat baik diberi nilai 100
• baik diberi nilai 75
• cukup baik diberi nilai 50
• kurang diberi nilai 25
• tidak paham diberi nilai 0
Jumlah bobot sub unsur adalah 100%.

Jumlah Unsur 100 100 60.75

PERATURAN LKPP NO. 12 TAHUN 2021
Nomor : 103/IMPP/BPBJ/VIII/2021 Kepada Yth :

Lampiran : - PA/KPA/PPK Dinas ………
Perihal : Pengumuman Seleksi
di - Bandar Seri Bentan
Dengan hormat,
Berdasarkan :
1. Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Nomor : P/475/810/VII/2021 Tanggal 27 Juli 2021.
2. Surat Tugas Kabag PPBJ Nomor : 103/SK/2021 Tanggal 2 Agustus 2021.
Dengan ini kami informasikan bahwa proses seleksi dengan pra kualifikasi untuk paket pekerjaan dengan
kode tender : 6575495, Pekerjaan : Rehab Masjid Besar Nurul Iman Kel. Kijang Kota Kec. Bintan Timur telah
diumumkan pada aplikasi SPSE.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
BUDI RAHARJO, S.Hut

NIP. 19660830 199803 1 001
BA DIBUAT MELALUI SISTEM SPSE
I Penjelasan yang diberikan oleh pokja :
‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Selamat pagi dan salam sejahtera untuk kita bersama, beberapa hal yang perlu kami jelaskan dalam
tahapan penjelasan ini adalah sebagai berikut :
a. Metode pemilihan Penyedia : Seleksi, metode Kualifikasi : Prakualifikasi, metode evaluasi penawaran :
Sistem Nilai, metode penyampaian dokumen penawaran : Dua File.
b. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilakukan dengan Sistem Gugur
c. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dilakukan dengan Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas
untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.
d. pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis adalaha berdasarkan subklasifikasi
e. Prakualifikasi belum merupakan ajang kompetisi maka data yang kurang masih dapat dilengkapi setelah
Pokja Pemilihan menyampaikan hasil evaluasi kualifikasi
II Pertanyaaan dan jawaban pemberian penjelasan :
No. ID Peserta Pertanyaan Jawaban

1 2 3 4
1. 40391459 1. Pada nama pekerjaan 1. Nama paket pekerjaan sesuai
berbeda dengan di SPSE : dengan aplikasi SPSE.
peningkatan jalan ibukota
rangsang sedangkan di
dokumen peningkatan
jalan kecamatan rangsang
mohon penjelasan yang
mana yg dipakai ?
2. apakah semua sertifikat yg 2. Untuk sertifikat atau bukti

dikeluarkan oleh kompetensi personel yang
pembinaan K3 bisa dipakai ditempatkan pada K3 silakan di
? pedomani sesuai dokumen (Daftar
personel manajerial) yang di
upload pada paket pekerjaan ini.
2. …………….
3. …………….
4. …………….
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

1. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI

ADMINISTRASI/LEGALITAS
1
CV. …………………..
No Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas Memenuhi/

Ada/Tidak
Tidak
Ada
Memenuhi
1 2 3 4
Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
1
menjalankan kegiatan/usaha:
- Izin usaha Ada Memenuhi
- NIB/TDP Ada Memenuhi
Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil

2
Konfirmasi Status Wajib Pajak:
- Memiliki NPWP Ada Memenuhi
3 Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/penguasaan Ada Memenuhi
4 Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya Ada Memenuhi
5 Surat kuasa (apabila dikuasakan) Ada Memenuhi
6 KTP (dari Kuasa Badan Usaha) Ada Memenuhi
7 Surat Perjanjian KSO (apabila berbentuk KSO) Ada Memenuhi


2. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS

(PENGALAMAN MINIMAL)
1
CV. …………………..
No Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas Memenuhi/

Ada/Tidak
Tidak
Ada
Memenuhi
1 2 3 4
Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi Nonkonstruksi paling kurang 1

(satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di
1 Ada Memenuhi
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak
Pekerjaan yang serupa (similar) berdasarkan jenis pekerjaan,

kompleksitas pekerjaan, metodologi, teknologi, atau karakteristik
lainnya yang bisa menggambarkan kesamaan, paling kurang 1
2 Ada Memenuhi
(satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak
Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun waktu 10 (sepuluh)

3 tahun terakhir paling kurang sama dengan 50% (lima puluh persen) Ada Memenuhi
nilai HPS/Pagu Anggaran

2. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS
Unsur Kemampuan menyediakan

Unsur Pengalaman Perusahaan Unsur Sumber Daya Manusia
peralatan (apabila diperlukan)
Pekerjaan di bidang Jasa Pekerjaan yang serupa (similar) Nilai pekerjaan sejenis tertinggi Jumlah Tenaga Ahli Tetap Badan Tenaga Kerja (apabila diperlukan) Kepemilikan fasilitas peralatan
Konsultansi Nonkonstruksi paling berdasarkan jenis pekerjaan, dalam kurun waktu 10 (sepuluh) Usaha _________
kompleksitas pekerjaan, metodologi,
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam teknologi, atau karakteristik lainnya
tahun terakhir paling kurang
kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir yang bisa menggambarkan kesamaan, sama dengan 50% (lima puluh
baik di lingkungan pemerintah paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam persen) nilai HPS/Pagu Anggaran
maupun swasta, termasuk kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik
pengalaman subkontrak di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman
subkontrak Pasing
No. Nama Peserta Nilai Total Kelulusan Peringkat
Grade
15 15 30 20 10 10
≥4 15 ≥4 15 ≥4 30 ≥6 20 ≥6 10 Milik Sendiri 10
3 10 3 10 3 20 4-5 15 4-5 8 Sewa 5
Tidak Memiliki / 0
2 5 2 5 2 10 2-3 10 2-3 6 Mengusai
1 3 1 3 1 5 1 5 1 4
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
Pengalaman Pengalaman Pengalaman Pengalaman Pengalaman Pengalaman
1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 7 8 3 4 9 10 11 12
1 Perusahaan A 1 5.00 3 15.00 5 20 1 5.00 5 10 1 5.00 60.0 60 Lulus 2
2 Perusahaan B 0 0.00 2 10.00 3 10 0 0.00 3 6 0 0.00 26.0 60 Gugur 3
3 Perusahaan C 2 10.00 3 3.00 5 30 2 10.00 5 10 2 10.00 73.0 60 Lulus 1
4 Perusahaan D 60 #VALUE!
5 Perusahaan E 60 #VALUE!
6 Perusahaan F 60 #VALUE!
7 Perusahaan G 60 #VALUE!
8 Perusahaan H 60 #VALUE!
9 Perusahaan I 60 #VALUE!
10 Perusahaan J 60 #VALUE!
11 Perusahaan K 60 #VALUE!
NO NAMA PAKET PEKERJAAN SEJENIS LOKASI PEKERJAAN
39 RE104 Perencanaan Pembangunan Jembatan Kecamatan Bukit Batu Bengkalis
35 RE104 Pengujian Layak Operasional Jalan di Kabupaten Bengkalis Kab. Bengkalis
32 RE104 Perencanaan Peningkatan Jalan Tanjung Medang - Kudur Kab. Bengkalis
RE104 Konsultan Perencana Pembangunan Jalan Semen/ Paving Kel.

24 Kab. Bintan
Sei Lekop 8 Kec. Sagulung
RE104 Perencanaan dan Pengawasan Teknis : Kegiatan

23 Kab. Bintan
Pembangunan Duiker, Box Culvert dan Gorong gorong Jalan (1 paket)
RE104 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN TEKNIS Pembangunan

22 Box Culvert RT.03 RW.03 Gg Melati Kel. Gunung Lengkuas Kec. Kab. Bintan
Bintan (1 Buah)
30 RE104 Perencanaan Peningkatan Jalan Kampung Nelayan Tg. Uma Kab. Bintan
RE104 Perencanaan Teknis (1 Paket) Pembangunan Duiker Jalan

18 Kab. Bintan
Namling Kec. Toapaya (1 Buah)
RE104 Perencanaan Teknis Pembangunan Box Culvert Kp. Sido Mulyo

11 Kab. Bintan
RT. 03 RW. 05 Kel. Sei Lekop Kec. Gunung Kijang
RE104 Perencanaan Pembangunan Jalan Pelantar Sungai Juling Kab. Kepulauan

34
Kecamatan Tebing Tinggi Meranti
31 RE104 Perencanaan Peningkatan Jalan Sp. Kanan Menuju Bagan Batu Kab. Rokan Hilir
RE 104 DED Infrastuktur Kawasan Permukiman Pedesaan Kecamatan
3 Kabupaten Bengkalis
Bukit Batu
41 RE104 Perencanaan Pembangunan Jembatan Kec. Pinggir Kabupaten Bengkalis
38 RE104 Perencanaan Pembangunan Jembatan Kec. Rupat Kabupaten Bengkalis
42 RE104 Perencanaan Pembangunan Jembatan Kecamatan Rupat Kabupaten Bengkalis
40 RE104 Perencanaan Pembangunan Jembatan Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis
RE104 Perencanaan Peningkatan Jalan Bengkalis – Prapat Tunggal

(DAK)
RE104 Perencanaan Peningkatan Jalan Lintas Provinsi – Temiang

(DAK)
33 RE104 Perencanaan Peningkatan Jalan Pangkalan Nyirih - Kudur Kabupaten Bengkalis
RE104 Study Kelayakan Jalan Biak Nampe Batu Rempang – Kuta

9 Kabupaten Karo
Mbaru Kecamatan Munthe
RE104 Study Kelayakan Jalan Kuta Bangun – Sukajulu – Kutambaru
10 Kabupaten Karo
Punti Kecamatan Tigabinanga
RE104 Study Kelayakan Jalan Rambah Tampu – Mbal Mbal Petarum –
8 Kabupaten Karo
Batu Rongkam Kecamatan Labubaleng
Kabupaten Nias
6 RE104 Study Kelayakan Jalan Menyusur Pantai Kawasan Soziona
Selatan
RE 104 Konsultan Perencana Pembangunan Jalan Semen/ Paving Kel.
1 Kota Batam
Batu Selicin (1 Paket)
RE 104 Konsultan Perencana Pembangunan Jalan Semen/ Paving
2 Kota Batam
Perum Lucky Estate (1 Paket)
28 Kota Batam
Sei Binti 1 (1 Paket)
26 Kota Batam
27 Kota Batam
25 Kota Batam
Sei Lekop 4 Kec. Sagulung
15 Kota Batam
Tiban Indah I (1 Paket)
RE104 Konsultan Perencana Pembangunan Jalan Semen/ Paving
16 Kota Batam
Marina View Jl. Ahmad Dahlan TG. Uncang BT.Aji (1 Paket)

29 Kota Batam
Perum Bumi Sarana Indah (RKT) Batu Aji (1 Paket)
12 Kota Batam
Perum Masyeba Indah (1 Paket)
13 Kota Batam
Perum Muka Kuning Indah Kec. Batu Aji (1 Paket)

14 Kota Batam
Perum Puri Malaka Kel. Tiban Baru Kec. Sekupang (1 Paket)
RE104 Konsultan Perencana Peningkatan Jalan Komp. Sumber Agung

17 Kota Batam
RT 02 RW 05 Belakang Hotel Planet Kel. Jodoh
19 RE104 Konsultan Perencanaan Pembangunan Saluran Jalan Monggak Kota Batam
RE104 Konsultan Perencanaan Peningkatan Jalan Utama Perum. Bida

20 Kota Batam
Asri 2 RT.01 RW 17 Kelurahan Belian
RE104 Konsultan Perencanaan Peningkatan Jalan Kavling Baru

21 Kota Batam
Sungai Langki Ke Sungai Pelunggut Kec. Saglung
RE104 Feasibility Study Jalan Batam Kabupaten Serdang Bedagai

7 Kota Tebing Tinggi
Kota Tebing Tinggi
RE104 Pendataan Dan Perencanaan Kawasan Permukiman Kumuh

5 Pekanbau
Kel. Padang Terubuk
RE104 Pendataan Dan Perencanaan Kawasan Permukiman Kumuh

4 Pekanbau
Kel. Sumahilang
JUMLAH
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
INSTANSI PEMBERI TANGGAL

ALAMAT SELESAI KONTRAK
TUGAS KONTRAK
Dinas Pekerjaan Umum

Jl. Pertanian No.
dan Penataan Ruang Kab. 16 Maret 2017 14 April 2017
Bengkalis
Bengkalis
Jl. Pertanian No.
dan Penataan Ruang Kab. 10 Oktober 2019 29 Desember 2019
Bengkalis
Bengkalis
Jl. Pertanian No.
dan Penataan Ruang Kab. 31 Oktober 2019 29 November 2019
Bengkalis
Bengkalis
Dinas Tata Kota Jl. Engku Putri No. 17
4 Agustus 2016 18 Agustus 2016
Pemerintah Kota Batam batam
Jl. Raya Tanjung Pinang –
Tanjung Uban KM 42 10 Februari 2016 6 Juli 2016
Kab. Bintan
Bandar Seri Bentan
Jl. Raya Tanjung Pinang –
Tanjung Uban KM 42 6 Februari 2017 6 Juli 2017
Kab. Bintan
Bandar Seri Bentan
Dinas Pekerjaan Umum Jl. Ir. Sutami Sekupang-

16 Januari 2014 16 Februari 2014
Pemerintah Kota Batam Batam
Dinas Pekerjaan Umum dan Jl. Raya Tanjung Pinang –

Penataan Ruang Kab. Tanjung Uban KM 42 5 Maret 2018 3 April 2018
Bintan Bandar Seri Bentan
Dinas Pekerjaan Umum dan Jl. Raya Tanjungpinang -
Penataan Ruang Tanjung Uban KM 42 12 April 2019 11 Mei 2019
Kabupaten Bintan Bandar Seri Bentan
Dinas Pekerjaan Umum dan

Penataan Ruang, Komp Perkantoran Pemda
6 Maret 2019 4 April 2019
Perumahan dan Kawasan Kab. Kepulauan Meranti
Permukiman Kab. K
Dinas Pekerjaan Umum Jalan Litas Bagan Siapiapi

dan Penataan Ruang Kab. Batu 6 Bagan Punak 28 Februari 2020 28 Maret 2020
Rokan Hilir Meranti
Dinas Tata Kota, Tata Jl. Pramuka Desa Senggoro
10 Desember 2014 30 Desember 2014
Ruang dan Permukiman –Kab. Bengkais

Penataan Ruang Kab. Jl. Pertanian - Bengklais 16 Maret 2017 14 April 2017
Bengkalis
dan Penataan Ruang Kab. Jl. Pertanian - Bengklais 16 Maret 2017 14 April 2017
Bengkalis

Jl. Pertanian - Bengklais 29 September 2014 12 Desember 2014
Pemerintah Kab. Bengkalis

Bengkalis
Bengkalis
Bengkalis
dan Penataan Ruang Kab. Jl. Pertanian - Bengklais 31 Oktober 2019 29 November 2019
Bengkalis
Dinas Pekerjaan Umum Jl. Jamin Ginting No. 32
4 Oktober 2013 2 Desember 2013
Kabupaten Karo Kabanjahe
Dinas Pekerjaan Umum Jl. Saonigeho KM. 2 No. 10
5 Agustus 2014 2 Desember 2015
Kabupaten Nias Selatan Teluk Dalam
Dinas Tata Kota
Pemerintah Kota Batam
3 Maret 2015 29 Maret 2015
14 April 2015 28 April 2015
4 Agustus 2016 18 Agustus 2016
Dinas Tata Kota Jalan Engku Putri No. 17
4 Maret 2014 5 Maret 2014
Pemerintah Kota Batam Batam
Dinas Tata Kota Jalan Engku Putri No. 17,

Pemerintah Kota Batam Batam Center
6 Februari 2014 2 April 2014
Dinas Tata Kota Kota Jl. Engku Putri No. 17

Batam batam
Dinas Bina Marga Dan

Jl. Ir. Sutami – Sekupang
Sumber Daya Air Kota 4 April 2019 3 Mei 2019
Batam
Batam
Dinas Bina Marga dan Jl. Ir. Sutami Sekupang

15 Mei 2018 13 Juni 2018
Pengairan Kota Batam Kota Batam
Dinas Bina Marga dan Jl. Ir. Sutami Sekupang-

Pengairan Kota Batam Batam
Dinas Bina Marga dan Jl. Ir. Sutami Sekupang

15 Mei 2018 13 Juni 2018
Pengairan Kota Batam Kota Batam
Dinas Pekerjaan Umum Jl. Gunung Agung -Tebing

22 Agustus 2014 18 Desember 2014
Kota Tebing Tinggi Tinggi
Dinas Perumahan Rakyat
dan Permukiman Kota 20 Februari 2018 20 April 2018
Pekanbaru
Dinas Perumahan Rakyat
Jl. Datuk Setia Maharaja
dan Permukiman Kota 20 Februari 2018 20 April 2018
No. 6 Kota Pekanbaru
Pekanbaru
AN
Perusahaan :
CV. BUHARA PERSADA
Alamat : L. Air Hitam Komp. Graha Nuansa Permai C2
PENGALAM JASA PENGALAMAN SEJENIS

KONSULTANSI
NILAI KONTRAK NOMOR KONTRAK KONSTRUKSI
SELAMA 4 (EMPAT) SUB KLASIFIKASI
TAHUN TERAKHIR
01/SPK/PL-KONSL/PU-
Rp. 49.900.000,00 1 1
BPJJ/III/2017
01/KPA/SPK/PL-KONSL/
Rp. 99.700.000,00 1 1
PUPR-PMJJ/X/2019
36/SPK/PL-KONS/PUPR-
Rp. 99.920.000,00 1 1
BPJJ/X/2019
34/SPK/PERENC/
Rp. 15.150.000,00 JALING4/PERKIM-DTK/ 1 1
VIII/20
Rp. 29.700.000,00 20/SPK-KSLTN/DBC/52 1 1
08.02/SPK-PRCT&PWST/
Rp. 29.890.000,00 1 1
DBC/PUPR/2017
620/APBD-BTM/PJJ/
Rp. 49.100.000,00 1 1
SPK/WIL.IV/KNTGU/I/3/20
03.02/SPK-PRCT/PPSDJ/
Rp. 9.790.000,00 1 1
APBD/PUPR/2018
03.01/SPK-PRCT/DBC/
Rp. 15.950.000,00 1 1
PUPR/2019
600/DPUPRPKP-BM/SPK/
Rp. 39.886.000,00 1 1
1.01.03.PRC.PL.15.44
620/04/KONT/PRCNJLN/
Rp. 118.063.000,00 1 1
PUTR/2020
070/PPK-TKTRP/SPMK/
Rp. 49.558.000,00 1 1
XII/2013
04/SPK/PL-KONSL/PU-
Rp. 19.900.000,00 1 1
BPJJ/III/2017
03/SPK/PL-KONSL/PU-
Rp. 19.900.000,00 1 1
BPJJ/III/2017
51/PRN/SP/PA/PU-BM/IX/
Rp 199,012,000.00 1 1
2014
02/SPK/PL-KONSL/PU-
Rp. 19.900.000,00 1 1
BPJJ/III/2017
06/SPK/PL-KONSL/PU-
Rp. 49.900.000,00 1 1
BPJJ/III/2017
07/SPK/PL-KONSL/PU-
Rp. 49.900.000,00 1 1
BPJJ/III/2017
36/SPK/PL-KONS/PUPR-
Rp. 99.920.000,00 1 1
BPJJ/X/2019
620/SPK/02/DPU/BM/X/
Rp. 49.250.000,00 1 1
2013
Rp. 49.250.000,00 1 1
2013
Rp. 49.550.000,00 1 1
2013
620/01/FS-JLN/APBD/PU-
Rp. 188.050.000,00 1 1
BM/2014
17/SPK/PERENC/JALING
Rp. 30.350.000,00 1 1
5/PERKIM-DTK/III/20
21/SPK/PERENC/JALING
Rp. 31.300.000,00 1 1
5/PERKIM-DTK/III/20
26/SPK/PERENC/
Rp. 23.742.000,00 JALING4/PERKIM-DTK/I/ 1 1
2015
30/SPK/PERENC/
Rp. 23.742.000,00 JALING4/PERKIM-DTK/III/ 1 1
201
33/SPK/PERENC/
IV/2015
06/SPK/PERENC/
VIII/20
32/SPK/DTK/PPK-
Rp. 15.800.000,00 1 1
PERKIM/APBD/II/2014
30/SPK/DTK/PPK-
Rp. 15.700.000,00 1 1
PERKIM/APBD/I/2014
42/SPK/DTK/PPK-
Rp. 24.650.000,00 1 1
PERKIM/APBD/I/2014
043/SPK/DTK/PPK-
Rp. 48.895.000,00 1 1
PERKIM/APBD/I/2014
34/SPK/DTK/PPK-
Rp. 13.800.000,00 1 1
PERKIM/APBD/II/2014
31/SPK/DTK/PPK-
Rp. 15.700.000,00 1 1
PERKIM/APBD/I/2014
620/APBD-BTM/BM/SPK/
Rp. 99.100.000,00 1 1
PRC/WIL.I/KSA RT02RW
Rp. 18.300.000,00 1 1
PRC S/ SJM /V/12/201
Rp. 18.410.000,00 1 1
PRC/PBA2RT01RW17 KB
Rp. 48.900.000,00 1 1
PRC/KBSL-SP S/V/13/2
010/SP/FS-Jln/PPK-
Rp. 146.790.000,00 1 1
KONS/DPU-BM/2014
01/KTR/APBD/KONS-
Rp. 49.261.000,00 1 1
P2KP/PRKP/II/2018 20/02
01/KTR/APBD/KONS-
Rp. 49.274.000,00 1 1
P2KP/PRKP/II/2018
8.00 8.00
ADA
Permai C2
ENGALAMAN SEJENIS
10 (SEPULUH)
TAHUN TERAKHIR
0
0
1
1
5.00
A. PENGALAMAN PERUSAHAAN
Nama Paket Pekerjaan:

Bantuan Teknis Bidang Perencanaan dan Pemantauan BPJN IV Jambi
Nama Perusahaan:
PT SARANA MULTI DAYA
PENGALAMAN LOKASI
NO.
JENIS URAIAN
TAHUN 2015
1 Diluar perencanaan dan pemantauan bidang jalan/jembatan
2 Perencanaan dan pemantauan bidang jalan/jembatan DILUAR JAMBI

TAHUN 2014

26 Perencanaan dan pemantauan bidang jalan/jembatan
TAHUN 2013

TAHUN 2012
TAHUN 2011

13 Perencanaan dan Pemantauan bidang jalan/jembatan
TAHUN 2010
1 Perencanaan dan Pemantauan bidang jalan/jembatan DILUAR JAMBI
5 Diluar perencanaan dan Pemantauan bidang jalan/jembatan
TAHUN 2009

TAHUN 2008

TAHUN 2007
11 Perencanaan dan pemantauan bidang jalan/jembatan JAMBI


LOKASI KONTRAK
NILAI NILAI (RP)
0 1,266,133,000
0 1,745,909,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
1 1,266,133,000
0 1,266,133,000
1
KONTRAK
SHARING
(%) NILAI
70 886,293,100
100 1,745,909,000
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
100 1,266,133,000
70 886,293,100
1,745,909,000
MANAJERIAL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
0 15
KONTRAK/PHO/REFERENSI/PAJAK PHO
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
15 0
PAJAK
0
UNDANGAN MELALUI APLIKASI SPSE
I. Untuk pembuktian kualifikasi secara daring
Waktu : 29-06-2021 10:00
29-06-2021 14:00
Tempat : Aplikasi Zoom Meeting
Link :
Yang harus dibawa : 1 Akta Pendirian dan Perubahan (apabila ada)

2 NIB
3 SIUP
4 Pengalaman Perusahaan
5 hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak valid
6 1 (satu) rangkap dokumen kualifikasi yang diminta
Yang harus hadir : pimpinan/direktur perusahaan/pengurus koperasi, pihak lain

yang mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang
sah dari pimpinan/direktur perusahaan atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen autentik atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama.
II. Untuk pembuktian kualifikasi secara luring/tatap muka.
Waktu : 29-06-2021 10:00
29-06-2021 14:00
Tempat : Kantor Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah

Kabupaten Bintan d/a Jl. Raya Tanjungpinang – Tanjung Uban
KM. 42 Bandar Seri Bentan (Kantor Inspektorat Daerah
Kabupaten Bintan Lantai III).
Yang harus dibawa : 1 Akta Pendirian dan Perubahan (apabila ada)

2 NIB
3 SIUP
4 Pengalaman Perusahaan
5 hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak valid
6 1 (satu) rangkap dokumen kualifikasi yang diminta
Yang harus hadir : pimpinan/direktur perusahaan/pengurus koperasi, pihak lain

yang mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang
sah dari pimpinan/direktur perusahaan atau kepala cabang
perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan
dengan dokumen autentik atau pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama adalah yang berhak mewakili
perusahaan yang bekerjasama.
p muka.
DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nilai Pagu Anggaran : Rp. 427,856,000.00.-
Nilai Total HPS : Rp. 427,844,451.42.-
No. Tanggal Nama Nama Perusahaan Tanda Tangan
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PAKET REHAB MASJID BESAR NURUL IMAN KEL. KIJANG KOTA
KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
1. BUDI RAHARJO, S.Hut 1. …………….
2. ADE YULKHAIDIR 2. …………….
3. ZULKARNAIN 3. …………….
4. 0 4. …………….
5. 0 5. …………….
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 103/BA-KV/BPBJ/VIII/2021
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan
Pembuktian Kualifikasi secara daring dengan menggunakan aplikasi Zoom Meeting untuk paket
pengadaan :

Dengan hasil :
HASIL PEMBUKTIAN
NO. NAMA PERSERTA KUALIFIKASI KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
1. CV. PRIBUMI JAYA MANDIRI Lulus / Gugur
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
1. BUDI RAHARJO, S.Hut 1. ……………..
2. ADE YULKHAIDIR 2. ……………..
3. ZULKARNAIN 3. ……………..
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor :
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Kantor Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Bintan, Jalan Raya Tanjungpinang
- Tanjung Uban Km. 42 Bandar Seri Bentan, telah dilakukan Pembuktian Kualifikasi untuk paket
pengadaan :

Dengan hasil :
HASIL PEMBUKTIAN
NO. NAMA PERSERTA KUALIFIKASI KETERANGAN
(Lulus/Gugur)
KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
LAMPIRAN BERIT
Nomor : 123/BA-KV
Tanggal : 2 Novembe

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Wilayah Daerah Kabu
Bangunan (IMB) dan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedun
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Batu Miring Kantor Polres Bintan
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Bintan
Nilai Pagu Anggaran : Rp. 747,500,000.00
Nilai Total HPS : Rp. 747,429,535.87
Sumber Dana : APBD-P 2021
SKPD / OPD : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
NAMA PERUSAHAAN : CV. NABILLA PERMATA

PENANGUNG JAWAB : Zulkifli
NPWP : 02.851.664.9-224.000
ALAMAT : Jl. Nusantara Km.18 Perum Tirta Kencana C.3 RT 002/002 K
Bintan Timur
NO. TELPON : -
EMAIL : nabilla.zulvita@yahoo.co.id
NO URAIAN ADA
1 2 3
A. ADMINISTRASI KUALIFIKASI
1. IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) O
a. Nomor : 9120306362564
b. Berlaku Sampai : 31 Januari 9999
c. Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia
2. SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) O

a. Kualifikasi : Usaha Kecil
b. Sub Klasifikasi : Pekerjaan Pemasangan Batu - SP012
c. Nomor : 0.2002.16.162.1.31.354075
d. Masa Berlaku s/d : 17 Mei 2022
e. Instansi Penerbit : LPJK
3. PERPAJAKAN O
a. NPWP : 02.851.664.9-224.000
Konfirmasi Status Wajib Pajak
b. : Valid
(KSWP)
4. PERUSAHAAN
A. PEMILIK PERUSAHAAN O
1. a. Nama : Zulkifli
b. No. KTP : 2101071004700003
c. Alamat : Jln. Nusantara KM.18 Perum Tirta
Kencana C/03 RT. 02 RW. 02 Kel. Gunung
Lengkuas Kec. Bintan Timur
2. a. Nama : Evita Sandra

b. No. KTP : 2101076912720001
B. PENGURUS PERUSAHAAN O
1. a. Nama : Zulkifli
b. Jabatan : Direktur
NO URAIAN ADA
1 2 3
5. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

A. AKTE PENDIRIAN O
1. Nomor : 6
2. Tanggal : 12 Februari 2011
3. Nama Notaris : Suryanto Eko Wahono, SH
B. TEKNIS KUALIFIKASI
1. PENGALAMAN 4 TAHUN TERAKHIR O
1. a. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Bangunan Kantor
Gubernur
b. Lokasi Sekretariat Daerah Provinsi Kepulauan
:
Riau (Gubernur)
c. Pemberi Tugas : Sekretariat Daerah Provinsi Kepulaua Riau
( Gubernur )
d. Alamat :
Gedung Sultan Riayat Syah Tanjungpinang
e. Nomor Kontrak 04/KONTRAK/PPK-UMUM/SETDA/

:
APBD/V/2018
f. Tanggal : 4 Mei 2018
g. Nilai Kontrak : Rp. 1,610,967,689.00
h. Tanggal PHO/FHO : 29 Desember 2018
2. MEMENUHI SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP) KUALIFIKASI (APABILA ADA)

a. Skp O
KELOMPOK KER
PENYEDIA BARANG/JASA : MIRING KANTOR
CV. NABILLA PERMATA BAGIAN PENGAD
SEKRETARIAT DA
KABUPATEN BINT
1. BUDI RAHARJO, S.
__________________________________________
2. ARDYAN KESUMA
3. ZULKARNAIN
4. DWI YUSWAN HAD
5. M.ALAMSAH
LAMPIRAN BERIT
Nomor : 123/BA-KV
Tanggal : 2 Novembe

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Wilayah Daerah Kabu
Bangunan (IMB) dan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedun
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Batu Miring Kantor Polres Bintan
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Bintan
Nilai Pagu Anggaran : Rp. 747,500,000.00
Sumber Dana : APBD-P 2021
SKPD / OPD : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
NAMA PERUSAHAAN : CV. PUTRA DAERAH

PENANGUNG JAWAB : SLAMET AFANDI
NPWP : 73.655.531.9-214.000
ALAMAT : JL. HANDOYO PUTRO KM.8 TANJUNGPINANG
NO. TELPON : -
EMAIL : puteradaerah15@gmail.com
NO URAIAN ADA
1 2 3
a. Nomor : 9120203740481
c. Instansi Penerbit : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara
OSS

b. Sub Klasifikasi : Pekerjaan Pemasangan Batu - SP012
c. Nomor : 0.2002.16.023.1.31.362192
d. Masa Berlaku s/d : 16 Desember 2021
3. PERPAJAKAN O
a. SPT Tahunan : 2020
Konfirmasi Status Wajib Pajak
a. : Valid
(KSWP)
4. PERUSAHAAN
1. a. Nama : SLAMET AFANDI
b. No. KTP : 2172012211900001
c. Alamat : Jl. Tanjung Uban Km. 36 RT. 002/ RW.
001, Desa Toapaya Utara Kec. Toapaya,
Kabupaten Bintan
1. a. Nama : SLAMET AFANDI
c. Alamat : Jl. Tanjung Uban Km. 36 RT. 002/ RW.
001, Desa Toapaya Utara Kec. Toapaya,
Kabupaten Bintan
NO URAIAN ADA
1 2 3
A. AKTE PENDIRIAN O
1. Nomor : 15
2. Tanggal : 8 April 2015
3. Nama Notaris : SRI RAHAYU SOEGENG, SH
B. AKTE PERUBAHAN (JIKA ADA) O

1. Nomor : 17
3. Nama Notaris : ELIZABETH IDA AYU SUSELO ANGESTI, SH
1. a. Pekerjaan : Penataan Pintu Masuk ( Pelantar/ Tempat
Parkir ) dan Pedestarian ( Jalur Pejalan
Kaki ) Pada Ruas Jalan Simp. Ramayana
Menuju Jembatan I Pulau Dompak
( Lanjutan )
b. Lokasi : Jembatan Dompak

c. Pemberi Tugas :
Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang
dan Pertanahan Propinsi Kepulauan Riau
d. Alamat : Gedung Sultan Mahmud Riayat Syah C2

Lantai I Pulau Dompak
e. Nomor Kontrak 01.03/SP-HS/FSK/PUPP-UPTPPI/APBD/
:
VI/2019
f. Tanggal : 20 Juni 2019
g. Nilai Kontrak : Rp. 311,949,040.00
h. Tanggal PHO/FHO : 1 November 2019

a. Skp O
KELOMPOK KER
MIRING KANTOR
PENYEDIA BARANG/JASA :
CV. PUTRA DAERAH BAGIAN PENGAD
SEKRETARIAT DA
KABUPATEN BINT
1. BUDI RAHARJO, S.
__________________________________________
2. ARDYAN KESUMA
3. ZULKARNAIN
4. DWI YUSWAN HAD
5. M.ALAMSAH
LAMPIRAN BERIT
Nomor : 031/BA-KV
Tanggal : 19 Maret 2

Nama Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar
Nama Paket Pekerjaan : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Pendidikan - Pemb
SKPD / OPD :
NAMA PERUSAHAAN : 0
PENANGUNG JAWAB : Sugiyanto
NPWP : 01.852.996.6-214.000
ALAMAT : Jalan Ir.Sutami Komplek Taman Pinang Mas Muda Blok E
NO. TELPON : +62771312538
EMAIL : insaniabadi@yahoo.co.id
NO URAIAN ADA
1 2 3
a. Nomor : 9120204392101
c. Instansi Penerbit : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara
OSS Pemerintah Republik Indonesia

SI008 : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi
b. Sub Klasifikasi :
Perpipaan Air Minum Lokal
c. Nomor : 0.2072.07.002.1.31.030554
d. Masa Berlaku s/d : 23 Januari 2021
3. PERPAJAKAN O
a. SPT Tahunan : 2019
a. Nomor SPT Tahunan : 14966406438201028151
b. Tanggal : Tuesday, April 28, 2020
4. PERUSAHAAN
1. a. Nama : Sugiyanto
b. No. KTP : 2172043008720002
c. Alamat : Jalan Ir.Sutami Gg.Teraling No.6
Tanjungpinang
2. a. Nama : Mardjan Alias Ming Khian Tan

b. No. KTP : 2172011602580002
c. Alamat : Jalan Plantar IV No. 6 A Tanjungpinang
1. a. Nama : Sugiyanto
c. Alamat : Jalan Ir.Sutami Gg.Teraling No.6
Tanjungpinang
NO URAIAN ADA
1 2 3

A. AKTE PENDIRIAN O
1. Nomor : 31
3. Nama Notaris : SUDI.SH
B. AKTE PERUBAHAN (JIKA ADA) O
1. Nomor : 30
2. Tanggal : 25 Januari 2019
3. Nama Notaris : Elizabeth Ida Ayu Suselo Angesty,SH
1. a. Pekerjaan : 0
b. Lokasi : Natuna
c. Pemberi Tugas :
Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang
dan Pertanahan Provinsi Kepulaua Riau
d. Alamat : Komplek Perkantoran Pusat Pemerintahan

Provinsi Kepulauan Riau “Istana Kota
Piring” Gedung Sultan Ma
e. Nomor Kontrak : 1.01/SP-HS/FSK/PUPP-BM/PPK/APBD/III/2020
f. Tanggal : 05 Maret 2020
g. Nilai Kontrak : Rp. 33,599,808,000.00
h. Tanggal PHO/FHO : Tuesday, December 8, 2020

a. Skp O
KELOMPOK KER
PENYEDIA BARANG/JASA : MODAL BANGUNA
PEMBANGUNAN R
PT. BINTANIKA JAYA BAGIAN PENGAD
(PEMBANGUNAN
SEKRETARIAT
KUALA LOBAM)DA
KABUPATEN BINT
1. Drh. SETYO RAHAR

ZULKIFLI
Direktur
2. ZULKARNAIN
3. ADE YULKHAIDIR
A. SURAT PENAWARAN (DOKUMEN PENAWARAN ADMINISTRASI, O
TEKNIS DAN HARGA)
3. PERSONEL MANAJERIAL
1. a. Jabatan / Posisi : Pelaksana O
b. Nama : AFRIJON NUR BAGZALBU, ST O
c. Tingkat Pendidikan/Ijazah : S1, tahun 2000 O
d. Pengalaman Kerja : 5 Tahun O
e. Sertifikat Kompetensi Kerja : 30 Desember 1899
O
f. Lembaga Penerbit : LPJK Provinsi Riau O
2. a. Jabatan / Posisi : Petugas Keselamatan Konstruksi O
b. Nama : SANTHOS, ST O
e. Sertifikat Kompetensi Kerja : 30 Desember 1899
O
f. Lembaga Penerbit : LPJK Nasional O
3. a. Jabatan / Posisi : 30 Desember 1899 O
b. Nama : EKO SAPUTRA, SE O
e. Sertifikat Kompetensi Kerja : 30 Desember 1899 O
f. Lembaga Penerbit : Universitas Riau O
NO URAIAN ADA
1 2 3
4. a. Jabatan / Posisi : 30 Desember 1899 O

b. Nama : ZULKIFLI, ST O
e. Sertifikat Kompetensi Kerja : 30 Desember 1899 O
f. Lembaga Penerbit : A.n Direktur Jendral Pembinaan
Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3 O
4. BUKTI KEPEMILIKAN PERALATAN / SEWA / PERJANJIAN SEWA
1. a. Jenis Peralatan : Pick Up O
b. Kapasitas : 1 Ton
c. Jumlah : 1 Unit
d. Status Kepemilikan : Perjanjian Sewa
e. Bukti Kepemilikan : Invoice
2. a. Jenis Peralatan : Concrete Mixer / Molen O

b. Kapasitas : 0,3 M3
c. Jumlah : 1 Unit
3. a. Jenis Peralatan : Genset O

b. Kapasitas : 300 Watt
c. Jumlah : 1 unit
d. Status Kepemilikan : Milik Sendiri
4. a. Jenis Peralatan : - O
b. Kapasitas : 8-10 T
c. Jumlah : 1 Unit
5. a. Jenis Peralatan : 30 Desember 1899 O

b. Kapasitas : 10-12 T
c. Jumlah : 2 Unit
e. Bukti Kepemilikan : SNTK dan BPKB

b. Kapasitas : 30 Desember 1899
c. Jumlah : 1 unit
e. Bukti Kepemilikan : SNTK dan BPKB

b. Kapasitas : -
c. Jumlah : 1 unit
D. DUKMEN RKK
1. Dokumen RKK yang ditawarkan Peserta Tender O
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 123/BA-KV/BPBJ/XI/2021
Tanggal : 2 November 2021
di Wilayah Daerah Kabupaten/Kota, Pemberian Izin Mendirikan

Fungsi Bangunan Gedung
olres Bintan
n Ruang
ncana C.3 RT 002/002 Kelurahan Gunung lengkuas Kecamatan
TIDAK TIDAK
ADA
ASLI COPY SESUAI
SESUAI
KET
4 5 6 7 8 9
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O
O O
O O
O O
TIDAK TIDAK
ADA
ASLI COPY SESUAI
SESUAI
KET
4 5 6 7 8 9
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O O
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PEMBANGUNAN BATU
MIRING KANTOR POLRES BINTAN
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
BUDI RAHARJO, S.Hut 1. ……………………
ARDYAN KESUMA, S.IP 2. ……………………
ZULKARNAIN 3. ……………………
DWI YUSWAN HADI 4. ……………………
M.ALAMSAH 5. ……………………

Nomor : 123/BA-KV/BPBJ/XI/2021
Tanggal : 2 November 2021
di Wilayah Daerah Kabupaten/Kota, Pemberian Izin Mendirikan

Fungsi Bangunan Gedung
olres Bintan
n Ruang
JUNGPINANG
TIDAK TIDAK
ADA
ASLI COPY SESUAI
SESUAI
KET
4 5 6 7 8 9
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
TIDAK TIDAK
ADA
ASLI COPY SESUAI
SESUAI
KET
4 5 6 7 8 9
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O O
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PEMBANGUNAN BATU
MIRING KANTOR POLRES BINTAN
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
BUDI RAHARJO, S.Hut 1. ……………………
ARDYAN KESUMA, S.IP 2. ……………………

DWI YUSWAN HADI 4. ……………………
M.ALAMSAH 5. ……………………

Nomor : 031/BA-KV/BPBJ/III/2021
Tanggal : 19 Maret 2021
mpat Pendidikan - Pembangunan Ruang Perpustakaan SD/MI DAK (Pembangunan Ruang Perpustakaan SDN 004 Seri Kuala Lob
nang Mas Muda Blok E No.131 Tanjungpinang
TIDAK TIDAK
ADA
ASLI COPY SESUAI
SESUAI
KET
4 5 6 7 8 9
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
TIDAK TIDAK
ADA
ASLI COPY SESUAI
SESUAI
KET
4 5 6 7 8 9
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O
O O O
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PAKET BELANJA
MODAL BANGUNAN GEDUNG TEMPAT PENDIDIKAN -
PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN SD/MI DAK
(PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN SDN 004 SERI
SEKRETARIAT
KUALA LOBAM)DAERAH
KABUPATEN BINTAN
Drh. SETYO RAHARDJO 1. ……………………
ADE YULKHAIDIR 3. ……………………

O O O O O
O O O
O O O
O O O O O
O O O
O O O O O
O O O
O O O
O O O
O O O O O
O O O
O O O O O
O O O
O O O
O O O
O O O O O
O O O
O O O O O
O O O
TIDAK TIDAK
ADA
ASLI COPY SESUAI
SESUAI
KET
4 5 6 7 8 9
O O O
O O O
O O O O O
O O O
O O O O O
O O O
O O O O O
O O
O O
O O
O O
O O O O O
O O
O O
O O
O O
O O O O O
O O
O O
O O
O O
O O O O O
O O
O O
O O
O O
O O O O O
O O
O O
O O
O O
O O O O O
O O
O O
O O
O O
O O O O O
O O
O O
O O
O O
O O O O O
an SDN 004 Seri Kuala Lobam)
Nomor : 103/BA-EV/BPBJ/VIII/2021 tanggal 8 Maret 2021

KESIMPULAN HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
KUALIFIKASI TEKNIS
ADMINISTRASI/ PEMBUKTIAN PERINGKAT

NO NAMA PERUSAHAAN KUALIFIKASI TEKNIS ALASAN
LEGALITAS PENGALAMAN KUALIFIKASI AKHIR
MINIMAL LULUS/
TOTAL NILAI
GUGUR
1 2 3 4 5 6 6 7 8
MEMENUHI
1 PT. BINTANIKA JAYA LULUS
SYARAT
60.00 LULUS LULUS 1
MEMENUHI
2 PT. NUSANTARA AGUNG PRATAMA LULUS 26.00 GUGUR GUGUR
SYARAT
TIDAK MEMENUHI
3 PT. BIANGLALA KARYA UTAMA LULUS 73.00 LULUS LULUS 2
SYARAT
BANDAR SERI BENTAN, 8 MARET 2021
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PAKET REHAB MASJID BESAR NURUL IMAN KEL. KIJANG KOTA KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
1. BUDI RAHARJO, S.Hut 1. …………………
2. ADE YULKHAIDIR 2. …………………
3. ZULKARNAIN 3. …………………
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : 103/BA-TAP/BPBJ/VIII/2021
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dibuat Berita Acara Hasil
Evaluasi Kualifikasi untuk paket pengadaan :

Jadwal Waktu Pelaksanaan : 120 (Seratus dua puluh ) Hari Kalender
Metode Penilaian Kualifikasi : Prakualifikasi

dengan hasil :
no Nama Peserta Skor Hasil Evaluasi Keterangan

1 Nama Peserta
2 Nama Peserta
3 Nama Peserta
4 Nama Peserta
5 Nama Peserta
6 Nama Peserta
7 Nama Peserta
8 Nama Peserta
9 Nama Peserta
10 Nama Peserta
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PAKET REHAB MASJID BESAR NURUL IMAN KEL. KIJANG KOTA KEC.
BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PENDEK (SHORTLIST)
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan Penetapan
Daftar Pendek (Shortlist) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Kualifikasi Nomor : 103/BA-HP/BPBJ/VIII/2021
tanggal 2 Februari 2021 untuk paket pengadaan :

Metode Penilaian Kualifikasi : Prakualifikasi

dengan hasil :
no Nama Peserta Skor Hasil Evaluasi Keterangan

1 Nama Peserta
2 Nama Peserta
3 Nama Peserta
4 Nama Peserta
5 Nama Peserta
6 Nama Peserta
7 Nama Peserta
BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
MELALUI APLIKASI SPSE
Informasi
1 Penetapan dibuat manual dan dilakukan melalui SPSE

2 mengumumkan pemenang dilakukan melalui SPSE

Lampiran : - Direktur CV/PT. ……………………
Perihal : Jawaban Sanggah di -
Tempat
Sehubungan dengan surat saudara nomor ........ tanggal ........ prihal ........ Sanggahan,
bersama ini kami sampaikan jawaban atas sanggahan yang saudara sampaikan sebagai berikut :
1 ……..
2 ……..
3 ……..
4 ……..
5 ……..

SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
BUDI RAHARJO, S.Hut

NIP. 19660830 199803 1 001
Tembusan Yth :
1 Inspektur Daerah Kabupaten Bintan di Bandar Seri Bentan;
BA DIBUAT MELALUI SISTEM SPSE
I Penjelasan yang diberikan oleh pokja :
‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Selamat pagi dan salam sejahtera untuk kita bersama, beberapa hal yang perlu kami jelaskan dalam
tahapan penjelasan ini adalah sebagai berikut :
a. Metode pemilihan Penyedia : Seleksi, metode Kualifikasi : Prakualifikasi, metode evaluasi penawaran :
Sistem Nilai, metode penyampaian dokumen penawaran : Dua File.
b.
c.
d.
e.
II Pertanyaaan dan jawaban pemberian penjelasan :
No. ID Peserta Pertanyaan Jawaban

1 2 3 4
1. 40391459 1. Pada nama pekerjaan 1. Nama paket pekerjaan sesuai
berbeda dengan di SPSE : dengan aplikasi SPSE.
peningkatan jalan ibukota
rangsang sedangkan di
dokumen peningkatan
jalan kecamatan rangsang
mohon penjelasan yang
mana yg dipakai ?
2. apakah semua sertifikat yg 2. Untuk sertifikat atau bukti

dikeluarkan oleh kompetensi personel yang
pembinaan K3 bisa dipakai ditempatkan pada K3 silakan di
? pedomani sesuai dokumen (Daftar
personel manajerial) yang di
upload pada paket pekerjaan ini.
2. …………….
3. …………….
4. …………….
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN ADMINISTRASI DAN
TEKNIS (SAMPUL I)
Nomor : 103/BA-PNWN/BPBJ/VIII/2021
Pada hari ini, Senin tanggal Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat
di Ruang Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Bintan, Jalan
Raya Tanjungpinang - Tanjung Uban Km. 42 Bandar Seri Bentan, telah dilakukan Pembukaan
Penawaran Administrasi dan Teknis (File I) untuk paket pengadaan :


Sesuai lampiran dengan hasil sebagai berikut:

1. Terdapat jumlah dokumen penawaran keseluruhan sebanyak 5 (Lima) Penawaran.
2. Setelah dilakukan pembukaan penawaran terdapat :
a. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap sebanyak 5 (Lima) Penawaran;
b. Jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap sebanyak - (-) Penawaran.
3. Keterangan lainnya :
a. Jumlah dokumen penawaran yang dapat dibuka sebanyak 5 (Lima) Penawaran;
b. Jumlah dokumen penawaran yang tidak dapat dibuka sebanyak - (-) Penawaran.
Kesimpulan:
Pembukaan penawaran dinyatakan memenuhi syarat dan penawaran dapat dievaluasi lebih
lanjut.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN PAKET REHAB MASJID BESAR NURUL IMAN KEL.
KIJANG KOTA KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
1. BUDI RAHARJO, S.Hut 1. ……………….
2. ADE YULKHAIDIR 2. ……………….
3. ZULKARNAIN 3. ……………….
4. 0 4. ……………….
5. 0 5. ……………….
NISTRASI DAN
Puluh Satu, bertempat

bupaten Bintan, Jalan
dilakukan Pembukaan
Kota Kec. Bintan Timur
n Kabupaten Bintan
) Penawaran.
) Penawaran;
-) Penawaran.
dapat dievaluasi lebih
NURUL IMAN KEL.

2. ……………….
4. ……………….
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS (SAMPUL I)

KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI KESIMPULAN

NO. NAMA PESERTA DOKUMEN PENAWARAN DOKUMEN PENAWARAN MEMENUHI /TIDAK MEMENUHI SYARAT
ADMINISTRASI : TEKNIS : SEBAGAI DOKUMEN PENAWARAN
(1) (2) (3) (4) (5)
1. PT. BINTANIKA JAYA Ada Ada Memenuhi Sebagai Dokumen Penawaran
2. PT. NUSANTARA AGUNG PRATAMA Ada Ada Memenuhi Sebagai Dokumen Penawaran
3. PT. BIANGLALA KARYA UTAMA Ada Tidak Ada Tidak Memenuhi Sebagai Dokumen Penawaran
4. PT. ASA JAYA AMALIA Ada Tidak Ada Tidak Memenuhi Sebagai Dokumen Penawaran
5. PT. GRAHA CITRA PERDANA Ada Tidak Ada Memenuhi Sebagai Dokumen Penawaran
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
1. AHARJO, S.Hut 1. ……………….
2. E YULKHAIDIR 2. ……………….
4. 0 4. ……………….
5. 0 5. ……………….
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN FILE I
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nama Paket Pekerjaan : .....................................
Lokasi Pekerjaan : .....................................
Nilai Pagu Anggaran : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
A. EVALUASI ADMINISTRASI
URAIAN EVALUASI
DOKUMEN PENAWARAN
DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS DAN LAMPIRANNYA
ADMINISTRASI
NO. NAMA PESERTA HASIL EVALUASI KETERANGAN
Masa Laku Penawaran Tidak
Kurang Dari ...... Hari Pengalaman Perusahaan Proposal Teknis Data Tenaga Ahli
Kalender
1 2 3 4 5 6 7 8
1 CV. A ....... Hari Kalender √ √ √ MEMENUHI SYARAT Lanjut Evaluasi Teknis
TIDAK MEMENUHI Tidak Lanjut Evaluasi

2 CV. B ....... Hari Kalender √ X √
SYARAT Teknis
3 CV. C ....... Hari Kalender - - - - Tidak Dievaluasi
4
Ket :
√ Ada / Lengkap
X Tidak Ada / Tidak Lengkap
- Tidak Dievaluasi
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
B. EVALUASI TEKNIS
1. UNSUR PENGALAMAN PERUSAHAAN
UNSUR PENGALAMAN PERUSAHAAN (20%)

(a) (b) (c) (d) (e)
Sub unsur Pengalaman Sub unsur Pengalaman bekerja di Sub unsur Pengalaman sebagai lead Sub unsur Nilai pengalaman mengelola Sub unsur Kapasitas perusahaan
Jumlah
Presentase melaksanakan pekerjaan sejenis lokasi pekerjaan yang sama firm kontrak
Pengalaman
tenaga ahli
Jumlah mengelola 8% 4% 3% 3% 2%
Jumlah tetap yang
Jumlah Pengalaman nilai kontrak Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai
Pengalaman diusulkan Total
NO. NAMA PESERTA Pekerjaan dilokasi paling kurang
sebagai lead terhadap jumlah 1) ≥ 4 kali 100 1) ≥ 4 kali 100 1) ≥ 4 kali 100 1) ≥ 4 kali 100 1) 100% 100 Nilai
sejenis pekerjaan sama dengan
firm tenaga ahli 2) 3 kali 75 2) 3 kali 75 2) 3 kali 75 2) 3 kali 75 2) ≥ 75% 75
yang sama HPS dari
yang 3) 2 kali 50 3) 2 kali 50 3) 2 kali 50 3) 2 kali 50 3) ≥ 50% 50
pekerjaan
dibutuhkan
sejenis 4) 1 kali 25 4) 1 kali 25 4) 1 kali 25 4) 1 kali 25 4) ≥ 25% 25
5) <1 0 5) <1 0 5) <1 0 5) <1 0 5) <25% 0
Nilai Bobot Sub Nilai Nilai Bobot Sub Nilai Nilai Bobot Sub Nilai Nilai Bobot Sub Nilai Nilai Bobot Sub Nilai
1 CV. A 9 5 8 1 3 100.00 8% 8.00 60.00 4% 2.40 100.00 3% 3.00 75.00 3% 2.25 0.00 2% 0.00 10.40
3 CV. B 6 6 5 1 2 60.00 8% 4.80 60.00 4% 2.40 100.00 3% 3.00 50.00 3% 1.50 25.00 2% 0.50 9.45
2 CV. C 0 6 3 2 1 0.00 8% 0.00 60.00 4% 2.40 100.00 3% 3.00 100.00 3% 3.00 25.00 2% 0.50 6.90
Keterangan
Jumlah Tenaga Ahli Tetap yang = 5.00 Orang
dibutuhkan (sesuai KAK)
A. PENGALAMAN PERUSAHAAN
Nama Paket Pekerjaan:

Bantuan Teknis Bidang Perencanaan dan Pemantauan BPJN IV Jambi
Nama Perusahaan:
PT SARANA MULTI DAYA
PENGALAMAN LOKASI
NO.
JENIS URAIAN
TAHUN 2015

TAHUN 2014

TAHUN 2013

TAHUN 2012
TAHUN 2011

13 Perencanaan dan Pemantauan bidang jalan/jembatan
TAHUN 2010
5 Diluar perencanaan dan Pemantauan bidang jalan/jembatan
TAHUN 2009

TAHUN 2008

TAHUN 2007
11 Perencanaan dan pemantauan bidang jalan/jembatan JAMBI


LOKASI KONTRAK
NILAI NILAI (RP)
0 1,266,133,000
0 1,745,909,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
0 1,266,133,000
1 1,266,133,000
0 1,266,133,000
1
KONTRAK
SHARING
(%) NILAI
70 886,293,100
100 1,745,909,000
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
70 886,293,100
100 1,266,133,000
70 886,293,100
1,745,909,000
MANAJERIAL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
- Dibuktikan
0 15
KONTRAK/PHO/REFERENSI/PAJAK PHO
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
Tidak di Buktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
Dibuktikan
15 0
PAJAK
0
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
B. EVALUASI TEKNIS
2. UNSUR PROPOSAL TEKNIS
UNSUR PROPOSAL TEKNIS (30%)

(a) (b) (c) (d)
Kualitas metodologi 1) Ketepatan analisa yang Program kerja, jadwal kerja,
Pemahaman atas lingkup pekerjaan Uraian tugas, organisasi, dan
disampaikan dan langkah pemecahan yang jadwal penugasan, dan jangka
yang tercantum dalam KAK fasilitas penunjang
diusulkan 2) Inovasi 3) Dukungan data waktu pelaksanaan
5% 15% 5% 5%
Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai NILAI
NO. NAMA PENYEDIA JASA
a. Sangat baik 100 a. Sangat baik 100 a. Sangat baik 100 a. Sangat baik 100 TOTAL
b Baik 75 b Baik 75 b Baik 75 b. Baik 75
c Cukup Baik 50 c Cukup Baik 50 c Cukup Baik 50 c. Cukup Baik 50
d Kurang 25 c Kurang 25 c Kurang 25 c. Kurang 25
e Tidak Paham 0 c Tidak Paham 0 c Tidak Paham 0 c. Tidak Paham 0
Bobot Sub Nilai Bobot
Score Bobot Sub Nilai Bobot Sub Nilai Nilai Rata- Score Sub Nilai
Nilai Rata-Rata
Rata
1 CV. A 100 5% 5.00 75.00 15% 11.25 50.00 5% 2.50 75 5% 3.75 22.50
3 CV. B 100 5% 5.00 50.00 15% 7.50 50.00 5% 2.50 75 5% 3.75 18.75
2 CV. C 100 5% 5.00 50.00 15% 7.50 75.00 5% 3.75 75 5% 3.75 20.00
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
B. EVALUASI TEKNIS
2. b SUB UNSUR KUALITAS METODOLOGI
SUB UNSUR KUALITAS METODELOGI 15%

(1) (2) (3)
Ketepatan analisa yang Inovasi Dukungan data
disampaikan dan langkah
pemecahan yang diusulkan
Nilai Rata-
NO. NAMA PESERTA Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai Rata
a. Sangat baik 100 a. Sangat baik 100 a. Sangat baik 100
b Baik 75 b Baik 75 b Baik 75
c Cukup Baik 50 c Cukup Baik 50 c Cukup Baik 50
d Kurang 25 d Kurang 25 d Kurang 25
e Tidak Paham 0 e Tidak Paham 0 e Tidak Paham 0
Score Score Score
1 CV. A 100 25 25 50.00
3 CV. B 75 25 100 66.67
2 CV. C 100 25 75 66.67
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
B. EVALUASI TEKNIS
3. UNSUR KUALIFIKASI TENAGA AHLI
UNSUR KUALIFIKASI TENAGA AHLI (50 %)

(a) (b) (c) (d)
NAMA PESERTA DAN NAMA PERSONIL/TENAGA AHLI
Tingkat dan jurusan pendidikan pengalaman kerja professional Sertifikat Subunsur lain-lain
10% 30% 5% 5%
Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai Kriteria Nilai NILAI
Jumlah Nilai
a. Lebih atau Sama KAK 100 a. > KAK 100 a. Sesuai 100 a. Penguasaan bahasa 50 AKHIR
setempat (jika
NO. dibutuhkan) situasi dan
b. Tidak Sesuai 0 b. < KAK 50 b. Tidak Sesuai 0 b Pengenalan 50
kondisi setempat (jika
Uraian Tenaga Ahli Kualifikasi Tenaga Ahli Nama Tenaga Ahli c. Tidak Ada/ Tidak 0 c. dibutuhkan)
tidak ada masing2 0/50
Upload ref/kontrak
Bobot @
Score Bobot Sub Nilai Score Bobot Sub Nilai Score Bobot Sub Nilai Score Bobot Sub Nilai Nilai Tenaga Sub Nilai Total Nilai
Ahli
1 CV. A
S1 Teknik Sipil, SKA Ahli Manajemen
1 Team Leader 100 15% 15.0 50 30% 15.00 50 5% 2.5 100.0 5% 5.0 37.5 40% 15.0 43.63
Proyek-Madya
2 Ahli sipil (jalan) S1 Teknik sipil, SKA Jalan Madya 100 15% 15.0 100 30% 30.00 100 5% 5.0 100.0 5% 5.0 55.0 35% 19.3
S1 Teknik Geodesi, SKA Geoteknik -

3 Ahli Geodesi 100 15% 15.0 50 30% 15.00 50 5% 2.5 100.0 5% 5.0 37.5 25% 9.4
Madya
2 CV. B
1 Team Leader 100 10% 10.0 50.00 30% 15.00 100 5% 5.0 100.0 5% 5.0 35.0 40% 14.0 35.00
Proyek-Madya
2 Ahli sipil (jalan) S1 Teknik sipil, SKA Jalan Madya 100 10% 10.0 50.00 30% 15.00 100 5% 5.0 100.0 5% 5.0 35.0 35% 12.3

3 Ahli Geodesi 100 10% 10.0 50.00 30% 15.00 100 5% 5.0 100.0 5% 5.0 35.0 25% 8.8
Madya
3 CV. C
1 Team Leader 100 15% 15.0 50.00 30% 15.00 100 5% 5.0 50.0 5% 2.5 37.5 40% 15.0 42.75
Proyek-Madya
2 Ahli sipil (jalan) S1 Teknik sipil, SKA Jalan Madya 100 15% 15.0 100.00 30% 30.00 100 5% 5.0 50.0 5% 2.5 52.5 35% 18.4

3 Ahli Geodesi 100 15% 15.0 50.00 30% 15.00 100 5% 5.0 50.0 5% 2.5 37.5 25% 9.4
Madya
Kebutuhan Tenaga Ahli
S1 Teknik Sipil, Pengalaman 12

Team Leader Tahun, SKA Ahli Manajemen Proyek-
Madya
S1 Teknik sipil, Pengalaman 9
Ahli sipil (jalan)
Tahun, SKA Jalan Madya
S1 Teknik Geodesi, Pengalaman 9
Ahli Geodesi
Tahun, SKA Geoteknik -Madya
catatan : Isikan sesuai dengan

persyaratan dengan KAK

LEMBAR KRITERIA EVALUASI TEKNIS

Bobot Nilai Bobot Nilai
Bobot Nilai Hasil Simulasi
penetapan penetapan Ilustrasi Simulasi nilai pengali
No Unsur Evaluasi Sesuai IKP Sub Unsur Evaluasi nilai dan Kriteria Penilaian
pokja pokja ke Bobot
Passing grade
(%) (%) (%)
1 3 4 4 4 4 5
1 Pengalaman Perusahaan 10-20 20 a. Pengalaman melaksanakan pekerjaan 8 75 dari range (100-75-50-25) 6 pekerjaan sejenis adalah …………………….
sejenis
Jumlah Pengalaman pekerjaan sejenis:
b. Pengalaman bekerja di lokasi 4 50 tidak memiliki 2 Jumlah Pengalaman dilokasi pekerjaan yang sama:
pekerjaan yang sama
c. Pengalaman sebagai lead firm 3 0 tidak memiliki 0 Jumlah Pengalaman sebagai lead firm:
d. Nilai pengalaman mengelola kontrak 3 50 dari range (100-75-50-25) 1.5 Jumlah Pengalaman mengelola nilai kontrak paling kurang sama
dengan HPS dari pekerjaan sejenis:
e. Kapasitas perusahaan 2 50 tidak memiliki 1 Presentase tenaga ahli tetap yang diusulkan terhadap jumlah
tenaga ahli yang dibutuhkan:
1) 100 % diberikan nilai 100%
5) < 25% diberikan nilai 0%
2 Proposal Teknis 20-40 30 a. Pemahaman atas lingkup pekerjaan 5 75 Rata-rata 3.75 Memberikan tanggapan yang menggambarkan pemahaman peserta
yang tercantum dalam KAK atas lingkup pekerjaan dalam KAK :
1) sangat baik diberi nilai 100%

2) baik diberi nilai 75%
3) cukup baik diberi nilai 50%
4) kurang diberi nilai 25%
5) tidak paham diberi nilai 0%
b. Kualitas metodologi yang 15 50 Rata-rata 7.5 Kriteria penilaian:
menggambarkan :
1) Ketepatan analisa yang disampaikan
dan langkah pemecahan yang 1) sangat baik diberi nilai 100%
diusulkan
2) Inovasi 2) baik diberi nilai 75%
3) Dukungan data 3) cukup baik diberi nilai 50%
c. Program kerja, jadwal kerja, jadwal 5 75 Rata-rata 3.75 4) kurang diberi nilai 25%
penugasan, dan jangka waktu
pelaksanaan
d. Uraian tugas, organisasi, dan fasilitas 5 50 Rata-rata 2.5 5) tidak paham diberi nilai 0%
penunjang
3 Kualifikasi Tenaga Ahli 50-70 50 a. Tingkat dan jurusan pendidikan 10 100 terpenuhi 10 Kriteria penilaian
b. Pengalaman profesional 30 75 Rata-rata 22.5 1) Tingkat pendidikan (bobot 20%)

c. Sertifikasi 5 5 tidak memiliki 0.25 • Sesuai atau lebih dari yang dipersyaratkan diberi nilai 100
d. Penguasaan bahasa asing 5 0 tidak memiliki 0 • Tidak sesuai yang dipersyaratkan diberi nilai 0
Penguasaan bahasa setempat (jika 2) Pengalaman profesional (bobot 60%)
e. dibutuhkan)
Pengenalan situasi dan kondisi • Sesuai atau lebih dari yang dipersyaratkan diberi nilai 100
f. setempat (jika dibutuhkan)
• Kurang dari yang dipersyaratkan diberi nilai 50
Contoh komposisi tenaga ahli dapat • Tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan diberi nilai 0
terdiri dari:
a. Tim Leader [isi bidang tenaga ahli 3) Sertifikasi (bobot 15%)
yang dibutuhkan] 40%
b. .............. [isi bidang tenaga ahli yang • Sesuai dari yang dipersyaratkan diberi nilai 100
dibutuhkan] 20%
c. .............. [isi bidang tenaga ahli yang • Tidak sesuai yang dipersyaratkan diberi nilai 0
dibutuhkan] 20%
d. .............. [isi bidang tenaga ahli yang 4) Penguasaan bahasa asing (bobot 5%)
dibutuhkan] 10%
e. .............. [isi bidang tenaga ahli yang 5) Penguasaan bahasa setempat (jika dibutuhkan)
dibutuhkan] 10%
100% 6) Pengenalan situasi dan kondisi setempat (jika dibutuhkan)
Untuk penilaian butir 4), 5), dan 6) :

• sangat baik diberi nilai 100
• baik diberi nilai 75
• cukup baik diberi nilai 50
• kurang diberi nilai 25
• tidak paham diberi nilai 0
Jumlah bobot sub unsur adalah 100%.
Jumlah Unsur 100 100 60.75

PERHITUNGAN PENGALAMAN KERJA PROFESIONAL
KEGIATAN : …………………….
PEKERJAAN : …………………….
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 1
NAMA TENAGA AHLI : …………………….
PERIODE KESESUAIAN BUKTI

JABATAN DLM DURASI JUMLAH
NO URAIAN PEKERJAAN REFERENSI/
PEKERJAAN DARI SAMPAI (BULAN) LINGKUP POSISI (6x7x8)
KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Pembangunan Drainase dan Rabat Team Leader 9-Mar-21 7-Apr-21 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
2 Bahu Jalan Pembangunan Drainase dan Rabat
Perencanaan Team Leader 10-Mar-21 8-Apr-21 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 22-Oct-20 20-Dec-20 1.97 0.75 1.00 1.00 1.5
Perencanaan Team Leader 10-Nov-20 9-Dec-20 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 19-Aug-20 17-Sep-20 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 22-Jun-20 21-Jul-20 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 24-Apr-20 7-Jun-20 1.47 0.75 1.00 1.00 1.1
Perencanaan Team Leader 2-Mar-20 31-Mar-20 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 9-Sep-19 7-Nov-19 1.97 0.75 1.00 1.00 1.5
Perencanaan Team Leader 15-Apr-19 14-May-19 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 28-Feb-19 29-Mar-19 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 25-Oct-18 23-Nov-18 0.97 0.75 1.00 1.00 0.7
Perencanaan Team Leader 25-Jun-18 3-Sep-18 2.33 0.75 1.00 1.00 1.8
Perencanaan Team Leader 5-Jun-17 2-Oct-17 3.97 1.00 1.00 1.00 4.0
Perencanaan Team Leader 3-Feb-17 4-Apr-17 2.00 1.00 1.00 1.00 2.0
Perencanaan Team Leader 24-May-16 22-Sep-16 4.03 1.00 1.00 1.00 4.0
Perencanaan Team Leader 1-Dec-15 20-Dec-15 0.63 0.75 1.00 1.00 0.5
Perencanaan Team Leader 20-Aug-15 18-Dec-15 4.00 0.75 1.00 1.00 3.0
Perencanaan Team Leader 20-May-13 18-Jun-13 0.97 1.00 0.50 1.00 0.5
Bahu Jalan
TOTAL 40.09
DALAM TAHUN 3.34
SYARAT TAHUN KAK 5.00
NILAI 50.00
Lingkup Pekerjaan Posisi Bukti Referensi/ Kontrak

No Kriteria Penilaian Nilai No Kriteria Penilaian Nilai No Kriteria Penilaian Nilai
1 Sesuai 1 1 Sesuai 1 1 Ada 1
2 Menunjang 0.75 2 Tidak Sesuai 0.5 2 Tidak Ada 0
3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 2

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 82.87
DALAM TAHUN 6.91
NILAI 100.00

3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 3

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 47.32
DALAM TAHUN 3.94
NILAI 50.00

3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 1

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 40.09
DALAM TAHUN 3.34
NILAI 50.00

3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 2

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 54.33
DALAM TAHUN 4.53
NILAI 50.00

3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 3

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 47.32
DALAM TAHUN 3.94
NILAI 50.00

3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 1

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 40.09
DALAM TAHUN 3.34
NILAI 50.00

3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 2

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 82.87
DALAM TAHUN 6.91
NILAI 100.00

3 Terkait 0.5
PERUSAHAAN
POSISI
: …………………….
: ……………………. TA 3

KONTRAJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bahu Jalan
TOTAL 47.32
DALAM TAHUN 3.94
NILAI 50.00

3 Terkait 0.5
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
B. EVALUASI TEKNIS (REKAP)
UNSUR YANG DIEVALUASI

(1) (2) (3) Nilai bobot Teknis
Pengalaman TOTAL NILAI TEKNIS
Pendekatan & Metodologi Kualifikasi Tenaga Ahli
NO. NAMA PESERTA Perusahaan (Nilai x bobot tek) KELULUSAN Peringkat Keterangan
( 20% ) ( 30% ) ( 50% ) 80%
Pasing Pasing Pasing Pasing
Nilai Nilai Nilai Total Nilai
Grade Grade Grade Grade
1 2 3 4 5 6 7 8 9 (3+5+7) 10 11 (9x11) 12 13 14
Tidak Dilanjutkan
1 CV. A 10.40 10.50 22.50 17.50 43.63 32.75 76.53 60.75 61.22 GUGUR 0
Evaluasi Harga
Tidak Dilanjutkan
3 CV. B 9.45 10.50 18.75 17.50 35.00 32.75 63.20 60.75 50.56 GUGUR 0
Evaluasi Harga
Tidak Dilanjutkan
2 CV. C 6.90 10.50 20.00 17.50 42.75 32.75 69.65 60.75 55.72 GUGUR 0
Evaluasi Harga
15.00 36 *60

SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
1. BUDI RAHARJO, S.Hut 1. ……………….
2. ADE YULKHAIDIR 2. ……………….
4. 0 4. ……………….
5. 0 5. ……………….
Informasi tambahan (apabila diperlukan)
1 ……………
2 ……………
3 ……………
4 ……………
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN FILE II
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
C. EVALUASI BIAYA
C.1. KOREKSI ARITMATIK
NO URAIAN KEGIATAN Waktu Volume
1 2 3 4
A BIAYA LANGSUNG PERSONIL
I TENAGA AHLI
1 Team Leader S1( Sipil/Arsitek) (12 th) OB 1 x 7
2 Tenaga Ahli S1(sipil (9 thn) OB 1 x 7
3 Tenaga Ahli S1(geodesi) (9 thn) OB 1 x 5
Sub total I
II TENAGA TEKNIK PENUNJANG
1 Assis Sipil Jalan OB 1 x 7
2 Assis Sipil Jembatan OB 1 x 7
3 Assis Surveyor OB 1 x 5
Sub total II
III TENAGA PENDUKUNG
1 Operator Komputer OB 1 x 7
2 Administrasi Keuangan OB 1 x 7
Sub total III
Total Biaya A (I+II+III)
B BIAYA TIDAK LANGSUNG PERSONIL
I BIAYA KANTOR
1 ATK Ls 1
2 Sewa Komputer dan Printer Unit-Bln 1 x 7
3 Biaya Tes Laboratorium Ls 1
Sub total I
II BIAYA KENDARAAN
1 Sewa Kendaraan Roda 2 Unit-Bln 7 x 7
2 Sewa Kendaraan Roda 4 Unit-Bln 1 x 7
Sub total II
III BIAYA LAPORAN
1 Biaya Pembuatan Laporan dan Dokumen
a. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan Set 5 x 7
b. Laporan Akhir Pengawasan Set 5
c. Laporan Back Up Perhitungan Volume Akhir Set 5
d. Laporan Hasil Pengecekan Kondisi Eksisting Set 1
2. Dokumentasi (Foto dan Video) Album 5
3 Soft Copy dalam hard disk external 1 TB Bh 5
Sub Total III
IV BIAYA RAPAT Ls 1.00
Sub total IV
Total Biaya V (I+II+III+IV)
Total Biaya A +B
N FILE II
HPS CV. C
Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga Thd HPS
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) (%)
6 7 6 7 6
19,280,000.00 134,960,000.00 17,500,000.00 122,500,000.00 90.8%

16,888,000.00 118,216,000.00 15,500,000.00 108,500,000.00 91.8%
16,888,000.00 84,440,000.00 15,500,000.00 77,500,000.00 91.8%
337,616,000.00 308,500,000.00
4,000,000.00 28,000,000.00 3,000,000.00 21,000,000.00 75.0%

4,000,000.00 28,000,000.00 3,000,000.00 21,000,000.00 75.0%
3,500,000.00 17,500,000.00 3,000,000.00 15,000,000.00 85.7%
73,500,000.00 57,000,000.00
2,599,000.00 18,193,000.00 2,250,000.00 15,750,000.00 86.6%

2,599,000.00 18,193,000.00 2,250,000.00 15,750,000.00 86.6%
36,386,000.00 31,500,000.00
447,502,000.00 397,000,000.00
2,500,000.00 2,500,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 80.0%
900,000.00 6,300,000.00 850,000.00 5,950,000.00 94.4%
2,500,000.00 2,500,000.00 2,500,000.00 2,500,000.00 100.0%
11,300,000.00 10,450,000.00
500,000.00 24,500,000.00 400,000.00 19,600,000.00 80.0%
4,550,000.00 31,850,000.00 4,200,000.00 29,400,000.00 92.3%
56,350,000.00 49,000,000.00
75,000.00 2,625,000.00 75,000.00 2,625,000.00 100.0%

150,000.00 750,000.00 150,000.00 750,000.00 100.0%
75,000.00 375,000.00 75,000.00 375,000.00 100.0%
300,000.00 300,000.00 200,000.00 200,000.00 66.7%
200,000.00 1,000,000.00 200,000.00 1,000,000.00 100.0%
1,627,500.00 8,137,500.00 1,500,000.00 7,500,000.00 92.2%
13,187,500.00 12,450,000.00
4,300,000.00 4,300,000.00 4,250,000.00 4,250,000.00
4,300,000.00 4,250,000.00
85,137,500.00 76,150,000.00
Total Biaya A +B 532,639,500.00 473,150,000.00
PPN 10 % 53,263,950.00 47,315,000.00
Jumlah 585,903,450.00 520,465,000.00
Dibulatkan 585,903,450.00 520,465,000.00 88.8%
7,865,000.00
CV. B CV. A
Harga Satuan Jumlah Harga Thd HPS Harga Satuan Jumlah Harga
( Rp. ) ( Rp. ) (%) ( Rp. ) ( Rp. )
6 7 6 6 7
14,800,000.00 103,600,000.00 76.8% 18,000,000.00 126,000,000.00

11,800,000.00 82,600,000.00 69.9% 14,000,000.00 98,000,000.00
11,800,000.00 59,000,000.00 69.9% 14,000,000.00 70,000,000.00
245,200,000.00 294,000,000.00
4,900,000.00 34,300,000.00 122.5% 4,000,000.00 28,000,000.00

4,900,000.00 34,300,000.00 122.5% 4,000,000.00 28,000,000.00
4,900,000.00 24,500,000.00 140.0% 3,500,000.00 17,500,000.00
93,100,000.00 73,500,000.00
3,900,000.00 27,300,000.00 150.1% 2,500,000.00 17,500,000.00

3,900,000.00 27,300,000.00 150.1% 2,500,000.00 17,500,000.00
54,600,000.00 35,000,000.00
392,900,000.00 402,500,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00 200.0% 2,100,000.00 2,100,000.00
1,600,000.00 11,200,000.00 177.8% 500,000.00 3,500,000.00
30,000,000.00 30,000,000.00 1200.0% 2,400,000.00 2,400,000.00
46,200,000.00 8,000,000.00
800,000.00 39,200,000.00 160.0% 500,000.00 24,500,000.00
5,000,000.00 35,000,000.00 109.9% 3,000,000.00 21,000,000.00
74,200,000.00 45,500,000.00
150,000.00 5,250,000.00 200.0% 50,000.00 1,750,000.00

500,000.00 2,500,000.00 333.3% 100,000.00 500,000.00
250,000.00 1,250,000.00 333.3% 50,000.00 250,000.00
350,000.00 350,000.00 116.7% 250,000.00 250,000.00
500,000.00 2,500,000.00 250.0% 140,000.00 700,000.00
800,000.00 4,000,000.00 49.2% 1,110,000.00 5,550,000.00
15,850,000.00 9,000,000.00
15,000,000.00 15,000,000.00 1,000,000.00 1,000,000.00
15,000,000.00 1,000,000.00
151,250,000.00 63,500,000.00
544,150,000.00 466,000,000.00
54,415,000.00 46,600,000.00
598,565,000.00 512,600,000.00
598,565,000.00 102.2% 512,600,000.00
Thd HPS
(%)
6
93.4%
82.9%
82.9%
100.0%
100.0%
100.0%
96.2%
96.2%
84.0%
55.6%
96.0%
100.0%
65.9%
66.7%
66.7%
66.7%
83.3%
70.0%
68.2%
23.3%
87.5%
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
C.2. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran
No Nama Peserta Penawaran Terkoreksi
Thd HPS
1 2 4 6
1 CV. B Rp 598,565,000.00 102.16%
2 CV. A Rp 512,600,000.00 87.49%
3 CV. C Rp 520,465,000.00 88.83%
Note : Pastikan Jika ditemukan bukti harga tidak wajar
maka nilai penawaran biaya diberi nilai 0 (nol) ###
ARAN FILE II
Surat Nilai Kombinasi

Kewajaran Pernyataan Nilai Nilai
Harga Tentang Teknis Harga Teknis Harga Total
Remunersai
80% 20% Nilai
7 8 9 10 11 (9x11) 12 (10x12) 13 (11+12)
Wajar Ada 80.20 85.64 64.16 17.13 81.29
Wajar Ada 83.49 100.00 66.79 20.00 86.79
Wajar Ada 97.72 98.49 78.18 19.70 97.88
Kelulusan Peringkat
14 15
Lulus 3
Lulus 2
Lulus 1
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
C.2. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran
No Nama Peserta Penawaran Terkoreksi
Thd HPS
1 2 4 6
1 CV. B Rp 598,565,000.00 102.16%
2 CV. A Rp 512,600,000.00 87.49%
3 CV. C Rp 520,465,000.00 88.83%
Note : Pastikan Jika ditemukan bukti harga tidak wajar
maka nilai penawaran biaya diberi nilai 0 (nol) ###
ARAN FILE II
Kewajaran Harga Surat

Pernyataan Nilai
rincian biaya penugasan rincian biaya Tentang Teknis
penugasan
langsung tenaga langsung Remunersai
tenaga ahli
personel pendukung nonpersonel
7 8 9
Wajar Wajar Wajar Wajar Ada 80.20
Kelulusan Peringkat
14 15
Lulus
Lulus
Lulus
UNDANGAN MELALUI APLIKASI SPSE
I. Untuk klarifikasi secara daring
Waktu : 29-06-2021 10:00
29-06-2021 14:00
Tempat : Aplikasi Zoom Meeting
Link :
Yang harus dibawa : 1

2
3
4
5
6
Yang harus hadir : 1. Direksi yang namanya ada dalam akta pendirian/perubahan
atau pihak yang sah menurut akta pendirian/perubahan; 2.
Penerima kuasa dari direksi yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/perubahan; 3. Pihak lain
yang bukan direksi dapat menghadiri pembuktian kualifikasi
selama berstatus sebagai tenaga kerja tetap (yang
dibuktikan dengan bukti setor pajak PPh Pasal 21 Form 1721
atau Form 1721-A1 ) dan memperoleh kuasa dari Direksi yang
namanya ada dalam akta pendirian/perubahan atau pihak
yang sah menurut akta pendirian/perusahaan; 4. kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik; atau 5. pejabat yang
menurut Perjanjian Kerja Sama Operasi (KSO) berhak
mewakili KSO.
kapan dilakukan klarifikasi

1 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi
contoh : ada hal yang diragukan terkait data kualifikasi
2 Evaluasi Teknis
contoh : a
Bukti Alat berupa surat sewa alat, nota pembelian, kuitansi,
dll
b referensi / daftar riwayat hidup personil
3 Evaluasi Harga
a
klarifikasi kewajaran harga apabila kurang dari 80% (delapan
puluh persen) dari nilai HPS
contoh :
- meminta analisa harga satuan pekerjaan sekurang-kurangnya
untuk Mata Pembayaran Utama
- meminta data-data sebagai pembuktian harga satuan dasar
upah, bahan, dan peralatan yang ditawarkan
b
klarifikasi harga satuan timpang apabila lebih besar dari
110% (seratus sepuluh persen) dari nilai HPS
contoh :
- meminta analisa harga satuan pekerjaan sekurang-kurangnya
untuk Mata Pembayaran Utama
- meminta data-data sebagai pembuktian harga satuan dasar
upah, bahan, dan peralatan yang ditawarkan
c
klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga dilaksanakan
Apabila hanya 1 (satu) Peserta yang memasukan penawaran
dan lulus evaluasi teknis
contoh : - peserta menyampaikan metode pelaksanaan
- analisa harga satuan/rincian harga satuan keluaran
II. Untuk klarifikasi secara luring/tatap muka.
Waktu : 29-06-2021 10:00
29-06-2021 14:00
Tempat : Kantor Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah

Kabupaten Bintan d/a Jl. Raya Tanjungpinang – Tanjung Uban
KM. 42 Bandar Seri Bentan (Kantor Inspektorat Daerah
Kabupaten Bintan Lantai III).
Yang harus dibawa : 1

2
3
4
5
6
Yang harus hadir : 1. Direksi yang namanya ada dalam akta pendirian/perubahan
atau pihak yang sah menurut akta pendirian/perubahan; 2.
Penerima kuasa dari direksi yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/perubahan; 3. Pihak lain
yang bukan direksi dapat menghadiri pembuktian kualifikasi
selama berstatus sebagai tenaga kerja tetap (yang
dibuktikan dengan bukti setor pajak PPh Pasal 21 Form 1721
atau Form 1721-A1 ) dan memperoleh kuasa dari Direksi yang
namanya ada dalam akta pendirian/perubahan atau pihak
yang sah menurut akta pendirian/perusahaan; 4. kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik; atau 5. pejabat yang
menurut Perjanjian Kerja Sama Operasi (KSO) berhak
mewakili KSO.
DAFTAR HADIR KLARIFIKASI

No. Tanggal Nama Nama Perusahaan Tanda Tangan
KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
1. BUDI RAHARJO, S.Hut 1. …………….
2. ADE YULKHAIDIR 2. …………….
3. ZULKARNAIN 3. …………….
4. 0 4. …………….
5. 0 5. …………….
BERITA ACARA KLARIFIKASI …………..
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan
klarifikasi ………………….. secara daring dengan menggunakan aplikasi Zoom Meeting untuk paket
pengadaan :

Bersama dengan :
Nama : IRWANSYAH
Jabatan : Direktur
Peserta : PT. BINTANIKA JAYA
Dengan hasil :
1 ……………………………
2 ……………………………..
KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
PT / CV ...........................................
………………………………………
Direktur / Direktris
BERITA ACARA KLARIFIKASI ……………….
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di
Kantor Bagian Pengadaan Barang/Jasa Sekretariat Daerah Kabupaten Bintan, Jalan Raya Tanjungpinang
- Tanjung Uban Km. 42 Bandar Seri Bentan, telah dilakukan Klarifikasi ....................... untuk paket
pengadaan :

Bersama dengan :
Nama : IRWANSYAH
Jabatan : Direktur
Peserta : PT. BINTANIKA JAYA
Dengan hasil :
1 ……………………………
2 ……………………………..
KEC. BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
PT / CV ...........................................
………………………………………
1 ……………
2 ……………
3 ……………
4 ……………
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Nomor : 103/BA-KLA-NEGO/BPBJ/VIII/2021

Nama Kegiatan : Peningkatan Jalan Kecamatan Rangsang
Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan Ibu Kota Rangsang
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kepulauan Meranti
Nilai Pagu Anggaran : Rp. 10,250,000,000.00.-
Nilai Total HPS : Rp. 10,249,998,968.35.-
Sumber Dana : APBD Kabupaten Kepulauan Meranti
SKPD / OPD : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Pemukiman Kabupaten Kepulauan
Meranti
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga secara daring dengan menggunakan aplikasi Zoom Meeting untuk paket pengadaan :
I. Aspek-aspek teknis yang perlu diklarifikasi dan dinegosiasi terutama mencerminkan kesesuaian dengan KAK meliputi :
a. lingkup dan sasaran jasa konsultansi;
b. metodologi pelaksanaan pekerjaan;
c. kualifikasi Tenaga Ahli;
d. organisasi pelaksanaan;
e. program alih pengetahuan;
f. jadwal pelaksanaan pekerjaan;
g. jadwal penugasan personel; dan/atau
f. fasilitas penunjang.
Dari hasil klarifikasi, Pokja berkesimpulan bahwa aspek-aspek teknis telah sesuai dengan KAK.
II. Aspek-aspek biaya yang perlu diklarifikasi dan dinegosiasi meliputi :

a. Tenaga ahli;
b. kesesuaian rencana kerja, metodologi dan jenis pengeluaran;
c. volume kegiatan dan jenis pengeluaran; dan
b. biaya langsung non-personel.
Hasil negosiasi terhadap harga adalah sebagai berikut :
Harga penawaran terkoreksi : Rp. 1.571.318.842,26,-(satu milyar lima ratus tujuh puluh satu juta tiga ratus delapan belas
ribu delapan ratus empat puluh dua koma dua enam rupiah), termasuk PPn 10%.
Harga setelah negosiasi : Rp. 1.571.318.842,26,-(satu milyar lima ratus tujuh puluh satu juta tiga ratus delapan belas
III. Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi di atas, Pokja berkesimpulan bahwa harga hasil negosiasi merupakan harga yang telah
disepakati / tidak disepakati untuk pekerjaan tersebut di atas.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN POKJA II (DUA)

Peserta, BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
PT / CV ........................................... SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
1. RADEN SATYA WIRA HAMIDJAYA, S.Pt 1. …………..
2. DIAN DARMAWAN, S.TP 2. …………..
……………………………………… 3. AFRIANI RIZKA, A.Md 3. …………..

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Nomor : 103/BA-KLA-NEGO/BPBJ/VIII/2021

Nama Kegiatan : Peningkatan Jalan Kecamatan Rangsang
Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan Ibu Kota Rangsang
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Kepulauan Meranti
Nilai Pagu Anggaran : Rp. 10,250,000,000.00.-
Nilai Total HPS : Rp. 10,249,998,968.35.-
Sumber Dana : APBD Kabupaten Kepulauan Meranti
SKPD / OPD : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Pemukiman Kabupaten Kepulauan
Meranti
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di Bagian Pengadaan Barang/Jasa
Sekretariat Daerah Kabupaten Bintan Jl. Raya Tanjungpinang – Tanjung Uban KM. 42 Bandar Seri Bentan (Kantor Inspektorat Daerah
Kabupaten Bintan Lantai III), telah melaksanakan klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dengan hasil sebagai berikut :
I. Aspek-aspek teknis yang perlu diklarifikasi dan dinegosiasi terutama mencerminkan kesesuaian dengan KAK meliputi :
a. lingkup dan sasaran jasa konsultansi;
b. metodologi pelaksanaan pekerjaan;
c. kualifikasi Tenaga Ahli;
d. organisasi pelaksanaan;
e. program alih pengetahuan;
f. jadwal pelaksanaan pekerjaan;
g. jadwal penugasan personel; dan/atau
f. fasilitas penunjang.
Dari hasil klarifikasi, Pokja berkesimpulan bahwa aspek-aspek teknis telah sesuai dengan KAK.
II. Aspek-aspek biaya yang perlu diklarifikasi dan dinegosiasi meliputi :

a. Tenaga ahli;
b. kesesuaian rencana kerja, metodologi dan jenis pengeluaran;
c. volume kegiatan dan jenis pengeluaran; dan
b. biaya langsung non-personel.
Hasil negosiasi terhadap harga adalah sebagai berikut :
Harga penawaran terkoreksi : Rp. 1.571.318.842,26,-(satu milyar lima ratus tujuh puluh satu juta tiga ratus delapan belas
Harga setelah negosiasi : Rp. 1.571.318.842,26,-(satu milyar lima ratus tujuh puluh satu juta tiga ratus delapan belas
III. Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi di atas, Pokja berkesimpulan bahwa harga hasil negosiasi merupakan harga yang telah
disepakati / tidak disepakati untuk pekerjaan tersebut di atas.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA PEMILIHAN POKJA II (DUA)

Peserta, BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
PT / CV ........................................... SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
1. RADEN SATYA WIRA HAMIDJAYA, S.Pt 1. …………..
2. DIAN DARMAWAN, S.TP 2. …………..
……………………………………… 3. AFRIANI RIZKA, A.Md 3. …………..

LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Kode Tender : .....................................

Nama Kegiatan : .....................................
Nilai Total HPS : .....................................
Sumber Dana : .....................................
SKPD / OPD : .....................................
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Perusahaan : .....................................
HPS PENAWARAN NEGOSIASI

NO URAIAN KEGIATAN Waktu Volume Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga Thd HPS Harga Satuan Jumlah Harga Thd HPS
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) (%) ( Rp. ) ( Rp. ) (%)
1 2 3 4 6 7 6 7 6 6 7 6
A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

I TENAGA AHLI
1 Team Leader S1( Sipil/Arsitek) (12 th) OB 1 x 7 19,280,000.00 134,960,000.00 17,500,000.00 122,500,000.00 90.8% 14,800,000.00 103,600,000.00 76.8%
2 Tenaga Ahli S1(sipil (9 thn) OB 1 x 7 16,888,000.00 118,216,000.00 15,500,000.00 108,500,000.00 91.8% 11,800,000.00 82,600,000.00 69.9%
3 Tenaga Ahli S1(geodesi) (9 thn) OB 1 x 5 16,888,000.00 84,440,000.00 15,500,000.00 77,500,000.00 91.8% 11,800,000.00 59,000,000.00 69.9%
Sub total I 337,616,000.00 308,500,000.00 245,200,000.00

II TENAGA TEKNIK PENUNJANG
1 Assis Sipil Jalan OB 1 x 7 4,000,000.00 28,000,000.00 3,000,000.00 21,000,000.00 75.0% 4,900,000.00 34,300,000.00 122.5%
2 Assis Sipil Jembatan OB 1 x 7 4,000,000.00 28,000,000.00 3,000,000.00 21,000,000.00 75.0% 4,900,000.00 34,300,000.00 122.5%
3 Assis Surveyor OB 1 x 5 3,500,000.00 17,500,000.00 3,000,000.00 15,000,000.00 85.7% 4,900,000.00 24,500,000.00 140.0%
Sub total II 73,500,000.00 57,000,000.00 93,100,000.00
III TENAGA PENDUKUNG
1 Operator Komputer OB 1 x 7 2,599,000.00 18,193,000.00 2,250,000.00 15,750,000.00 86.6% 3,900,000.00 27,300,000.00 150.1%
2 Administrasi Keuangan OB 1 x 7 2,599,000.00 18,193,000.00 2,250,000.00 15,750,000.00 86.6% 3,900,000.00 27,300,000.00 150.1%
Sub total III 36,386,000.00 31,500,000.00 54,600,000.00
Total Biaya A (I+II+III) 447,502,000.00 397,000,000.00 392,900,000.00
B BIAYA TIDAK LANGSUNG PERSONIL
I BIAYA KANTOR
1 ATK Ls 1 2,500,000.00 2,500,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 80.0% 5,000,000.00 5,000,000.00 200.0%
2 Sewa Komputer dan Printer Unit-Bln 1 x 7 900,000.00 6,300,000.00 850,000.00 5,950,000.00 94.4% 1,600,000.00 11,200,000.00 177.8%
3 Biaya Tes Laboratorium Ls 1 2,500,000.00 2,500,000.00 2,500,000.00 2,500,000.00 100.0% 30,000,000.00 30,000,000.00 1200.0%
Sub total I 11,300,000.00 10,450,000.00 46,200,000.00
II BIAYA KENDARAAN
1 Sewa Kendaraan Roda 2 Unit-Bln 7 x 7 500,000.00 24,500,000.00 400,000.00 19,600,000.00 80.0% 800,000.00 39,200,000.00 160.0%
2 Sewa Kendaraan Roda 4 Unit-Bln 1 x 7 4,550,000.00 31,850,000.00 4,200,000.00 29,400,000.00 92.3% 5,000,000.00 35,000,000.00 109.9%
Sub total II 56,350,000.00 49,000,000.00 74,200,000.00

III BIAYA LAPORAN
1 Biaya Pembuatan Laporan dan Dokumen
a. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan Set 5 x 7 75,000.00 2,625,000.00 75,000.00 2,625,000.00 100.0% 150,000.00 5,250,000.00 200.0%
b. Laporan Akhir Pengawasan Set 5 150,000.00 750,000.00 150,000.00 750,000.00 100.0% 500,000.00 2,500,000.00 333.3%
c. Laporan Back Up Perhitungan Volume Akhir Set 5 75,000.00 375,000.00 75,000.00 375,000.00 100.0% 250,000.00 1,250,000.00 333.3%
d. Laporan Hasil Pengecekan Kondisi Eksisting Set 1 300,000.00 300,000.00 200,000.00 200,000.00 66.7% 350,000.00 350,000.00 116.7%
2. Dokumentasi (Foto dan Video) Album 5 200,000.00 1,000,000.00 200,000.00 1,000,000.00 100.0% 500,000.00 2,500,000.00 250.0%
3 Soft Copy dalam hard disk external 1 TB Bh 5 1,627,500.00 8,137,500.00 1,500,000.00 7,500,000.00 92.2% 800,000.00 4,000,000.00 49.2%
Sub Total III 13,187,500.00 12,450,000.00 15,850,000.00
IV BIAYA RAPAT Ls 1.00 4,300,000.00 4,300,000.00 4,250,000.00 4,250,000.00 15,000,000.00 15,000,000.00
Sub total IV 4,300,000.00 4,250,000.00 15,000,000.00
Total Biaya V (I+II+III+IV) 85,137,500.00 76,150,000.00 151,250,000.00
Total Biaya A +B 532,639,500.00 473,150,000.00 544,150,000.00
PPN 10 % 53,263,950.00 47,315,000.00 54,415,000.00
Jumlah 585,903,450.00 520,465,000.00 598,565,000.00
Dibulatkan 585,903,450.00 520,465,000.00 88.8% 598,565,000.00 102.2%
#REF!
PT / CV ...........................................
………………………………………
BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG SELEKSI
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, telah dilakukan Penetapan
Pemenang Seleksi berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan Nomor : 103/BA-HP/BPBJ/VIII/2021 tanggal 2
Februari 2021 untuk paket pengadaan :

Metode Pemilihan : ………………….

Metode Evaluasi Penawaran : ………………….
Metode Penilaian Kualifikasi : ………………….
dengan hasil :
1. PEMENANG
Nama Peserta : CV. PUTRA ANDALAS BERSATU
NPWP : 03.284.330.2-214.000
Alamat : JL.Kuantan Gg.Putri Ledang XII no.29 Tanjungpinang
Harga Penawaran / Harga Penawaran Terkoreksi / : Rp. 1.571.318.842,26,- (satu milyar lima ratus tujuh puluh
Harga Negosiasi (Termasuk PPN) satu juta tiga ratus delapan belas ribu delapan ratus
empat puluh dua koma dua enam rupiah)
Nilai Teknis : 80.00

Nilai Biaya : 100.00
Nilai Teknis dan Biaya : 84.00
2. PEMENANG CADANGAN I
Nama Peserta : CV. TEGAK 1 MANDIRI
NPWP : 03.284.337.7-214.000
JL. Kuantan Gg. Putri Ayu VI RT. 01/ RW. 01 Kota Piring
Alamat : Tanjung Pinang Timur
Harga Penawaran / Harga Penawaran Terkoreksi / : Rp. 1.572.542.537,67,- (satu milyar lima ratus tujuh puluh
Harga Negosiasi (Termasuk PPN) dua juta lima ratus empat puluh dua ribu lima ratus tiga
puluh tujuh koma enam tujuh rupiah)
3. PEMENANG CADANGAN 2
Nama Peserta : CV. Anugrah Jaya
NPWP : 01.663.735.7-214.000
Alamat : Jl.Nuri Blok B No. 2 KM. IX
Harga Penawaran / Harga Penawaran Terkoreksi / : Rp. 1.652.428.510,68,- (satu milyar enam ratus lima
Harga Negosiasi (Termasuk PPN) puluh dua juta empat ratus dua puluh delapan ribu lima
ratus sepuluh koma enam delapan rupiah)
BINTAN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
Informasi
1 Penetapan dibuat manual dan dilakukan melalui SPSE

2 mengumumkan pemenang dilakukan melalui SPSE
1 ……………
2 ……………
3 ……………
4 ……………

Lampiran : - Direktur CV/PT. ……………………
Perihal : Jawaban Sanggah di -
Tempat
Sehubungan dengan surat saudara nomor ........ tanggal ........ prihal ........ Sanggahan,
bersama ini kami sampaikan jawaban atas sanggahan yang saudara sampaikan sebagai berikut :
1 ……..
2 ……..
3 ……..
4 ……..
5 ……..

SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
BUDI RAHARJO, S.Hut

NIP. 19660830 199803 1 001
Tembusan Yth :
1 Inspektur Daerah Kabupaten Bintan di Bandar Seri Bentan;
Bandar Seri Bentan, 10 Februari 2021
Nomor : 103/PP/BPBJ/VIII/2021 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas PA/KPA/PPK Dinas ……………
Perihal : Laporan Hasil Seleksi
di -
Bandar Seri Bentan
Dengan hormat,
Disampaikan bahwa Tender sesuai dengan Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa Nomor :
P/475/810/VII/2021 tanggal 27 Juli 2021 yang telah diajukan sebelumnya, kami informasikan bahwa proses
pemilihan untuk pekerjaan Rehab Masjid Besar Nurul Iman Kel. Kijang Kota Kec. Bintan Timur dengan kode
tender 6575495 telah selesai dilaksanakan.
Berdasarkan hasil pemilihan yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, perusahaan yang
ditetapkan dan diumumkan sebagai pemenang adalah sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil
Pemilihan (BAHP) terlampir.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BINTAN
BUDI RAHARJO, S.Hut

NIP. 19660830 199803 1 001
Tembusan Yth :
Kabag Pengadaan Barang/Jasa di Bandar Seri Bentan;

Kertas Kerja Jasa Konsultansi Non Konstruksi - v.0

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kertas Kerja Jasa Konsultansi Non Konstruksi - v.0

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bandar Seri Bentan, 3 Agustus 2021

Nomor : 103/UND-KUP/BPBJ/VIII/2021 Kepada Yth :

Diharapkan kehadirannya pada :

Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

II SANTO, SH BUDI RAHARJO, S.Hut

Nama Paket Pengadaan : Pembangunan Saluran Drainase Km. 30 Kec. Toapaya

dengan dokumentasi reviu sebagai berikut :

A. Reviu Kerangka Acuan Kerja (KAK)

a. Apakah sudah mencantumkan latar belakang? Sudah mencantumkan latar belakang

c. Apakah sudah mencantumkan lokasi pekerjaan? Sudah mencantumkan lokasi pekerjaan

b. Apakah ada pertimbangan teknis lainnya? Tidak ada

4 Sumber pendanaan dan besarnya total perkiraan biaya

b. Apakah ada pertimbangan teknis lainnya? Tidak Ada

8 Jelaskan keluaran/output yang dibutuhkan untuk pengadaan 1

Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait KAK

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

B. Reviu Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

2 Apakah sumber informasi yang dipergunakan dalam Sumber informasi:

Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait Spesifikasi Teknis

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

C. Reviu Rancangan Kontrak / Perjanjian

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

3 digunakan untuk mengikat Penyedia Jasa Konsultansi

Reviu klarifikasi tambahan dari Pokja Pemilihan terkait Rancangan Kontrak

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

D. Reviu Dokumen Anggaran Belanja

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

E. Reviu ID Paket RUP

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

F. Reviu Waktu Penggunaan Barang/Jasa

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

2 Mohon dijelaskan rincian perkiraan waktu dari persiapan, 1. Persiapan:

Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

G. Reviu Analisis Pasar

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

H. Masukan/Usulan Pejabat Pembuat Komitmen terkait persyaratan penyedia

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Dasar Pertimbangan

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Dasar Pertimbangan

Mohon masukannya terkait kriteria pengalaman pekerjaan ……

Mohon dijelaskan kriteria lokasi yang sama ……

4. Posisi jabatan yang sesuai pada referensi

Rapat persiapan pemilihan penyedia :

No Nama Kelompok Kerja Catatan (Hadir / Ketidakhadiran)

A. Penetapan Metode Pemilihan Penyedia

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

B. Penetapan Metode Kualifikasi

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

1). Tender Barang/Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya

3 Metode evaluasi kualifikasi yang dipergunakan a. sistem gugur

4 Pertimbangan pemilihan metode evaluasi kualifikasi yang a. sistem gugur

C. Penetapan Persyaratan Kualifikasi Penyedia

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

b. Pengisian pilihan langsung diisi pada Hal Persyaratan

b. Pengisian pilihan langsung diisi pada Hal Persyaratan

D. Penetapan Persyaratan Penyedia

No Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan