PEKERJAAN KONTRUKSI
Pasal (58) Perpres 12 tahun 2021 ttg Perubahan Perpres 16 tahun 2018
Catatan :
1. PPK dalam pemeriksaan hasil pekerjaan, dapat dibantu tim teknis dan/atau tim
pendukung
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ……………….
di –
Tempat
Penyedia Jasa,
PT/CV ……………………
NAMA PIMPINAN
Direktur/Direktris
Catatan :
1. Format surat dapat ditambah/rubah sesuai kebutuhan ………….
KOP DINAS/BADAN/BAGIAN…….
Pada hari ini ……., tanggal …….., bulan ………….., tahun …………………………, yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Nama Tim Teknis/Pendukung PPK
Jabatan : Tim Pemeriksa
Alamat : Alamat Tim Teknis/Pendukung PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Nama Penyedia
Jabatan : Direktur/Direktris, PT/CV …..
Alamat : Alamat Penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2020 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
3. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
4. Kontrak (SPK/Surat Perjanjian),
Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal : 03 Februari 2021
5. Surat Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia,
Nomor : 005/PPP – PJU/CV.LD/III/2021, Tanggal : 05 Maret 2021
Kedua belah telah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan
ketentuan Kontrak (SPK/Surat Perjanjian), sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah, waktu,
tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya dalam Kontrak, dengan hasil rekomendasi sebagai
berikut :
1. Daftar simak pemeriksaan prestasi pekerjaan terlampir pada berita acara ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan rincian keluaran/ouput/sub output (terlampir) :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pada hari ini …….., tanggal …………., bulan ……….., tahun dua ribu dua puluh satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :
Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2020 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
3. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
4. Kontrak (SPK/Surat Perjanjian),
Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal :
5. Berita Acara Hasil Pemeriksaan,
Nomor : Tanggal :
Kedua belah telah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan
ketentuan Kontrak (SPK/Surat Perjanjian) sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah, waktu,
tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya dalam Kontrak dengan hasil rekomendasi sebagai
berikut :
1. Berdasarkan Dokumen Berita Acara Hasil Pemeriksaan tersebut di atas, PIHAK PERTAMA
berpendapat bahwa hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Kontrak
tersebut diatas telah diselesaikan 100 % dan diterima dengan baik dan lengkap, maka
kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Kontrak/SPK.
2. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Serah Terima dari
PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
KOP DINAS/BADAN/BAGIAN
Pada hari ini ……….., tanggal ………., bulan ………….., tahun …………………………., yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama PPK
Jabatan : PA/KPA selaku PPK
Alamat : Alamat PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Nama Penyedia
Jabatan : Direktur/Direktris, PT/CV/Toko…..
Alamat : Alamat Penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2020 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
3. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
4. Kontrak (SPK/Surat Perjanjian),
Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal : 03 Februari 2021
5. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
Nomor : Tanggal :
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan
sesuai dengan Kontrak/SPK tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima dengan
baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang ditentukan, maka kepada PIHAK
KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Kontrak (SPK/Surat Perjanjian);
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut;
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran
berdasarkan PMK No.190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
KOP DINAS/BADAN/BAGIAN
Pada hari ini ……….., tanggal ………., bulan ………….., tahun …………………………., yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama PPK
Jabatan : PA/KPA selaku PPK
Alamat : Alamat PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Nama Penyedia
Jabatan : Direktur/Direktris, PT/CV/Toko…..
Alamat : Alamat Penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2020 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
3. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
4. Kontrak (SPK/Surat Perjanjian),
Nomor : 1002/900/SPK/BAPENDA, Tanggal : 03 Februari 2021
5. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
Nomor : Tanggal :
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan
sesuai dengan Kontrak/SPK tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima
dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang ditentukan, maka
kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Kontrak (SPK/Surat
Perjanjian);
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut;
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran
berdasarkan PMK No.190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
Yang Menerima, Yang menyerahkan,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PA/KPA SELAKU PPK PT/CV ……………………
KOP DINAS/BADAN/BAGIAN
Pada hari ini …………, tanggal …………., bulan …….., tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku PPK dan PIHAK KEDUA selaku PA/KPA telah setuju dan
sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang/Jasa atau hasil pekerjaan
___________________, sesuai Kontrak (SPK/Surat Perjanjian), nomor :
_______________________________, tanggal ___________________, yang
diselenggarakan pada :
Tanggal :
Bertempat di :
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
_______________________ ____________________
NIP NIP
Catatan : Berita Acara Penyerahan tidak diperlukan jika KPA merangkap sebagai PPK
KOP DINAS/BADAN/BAGIAN
Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan :
IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan ditransfer ke Rekening
atas nama PT/CV. ……….., Bank ……………………………, No.Rek. ………………………….. .
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Sigi pada tanggal tersebut diatas dalam
rangkap dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.