Form 1

KOP Kecamatan/Kelurahan,Puskesmas,Sekolah

Bangko, 2019

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. PPK (Dinas Pekerjaan Umum dan
Lampiran : - Penataan Ruang Kabupaten Merangin)
Perihal : Permohonan Perubahan Di-
Pekerjaan Bangko

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan ….(Judul Kegiatan) yang

berdasarkan Kontrak Kerja No……….. Tgl ……………. Terdapat perubahan pekerjaan
yang disebabkan oleh …………………, maka terjadi perubahan pekerjaan sebagai
berikut :
1. ………………
2. ……………..
Dengan ini kami mohon agar perubahan ini dapat disetujui demi tercapainya
kelancaran proses pembangunan.

Demikian disampaikan atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

PPK

………

NIP. ……….
 Form 2

KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Bangko, 2019

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. PPK (Dinas Pekerjaan Umum dan
Lampiran : - Penataan Ruang Kabupaten Merangin)
Perihal : Permohonan Perubahan Di-
Pekerjaan Bangko

Sehubungan telah berlangsungnya kegiatan ……………(judul kegiatan) yang

dilaksanakan berdasarkan Kontrak Kerja No………….. tgl …………., dengan ini kami
selaku kontraktor pelaksana mengajukan perubahan pekerjaan tambah kurang yang
disebabkan oleh…………………….,sebagai berikut :
1. ………………
2. ……………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat disetujui demi

kelancaran proses pembangunan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Direktur

………
 KOP DINAS / SKPD Form 3

Bangko, 2019

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. Direktur
Lampiran : - Konsultan Pengawas
Perihal : Penelitian Pengalihan CV..................
Pekerjaan Di
Bangko

Berdasarkan Permohonan Tambah Kurang dari Direktur Pelaksana CV.

......... No. ............ tanggal 30 Juli 2012 pada pekerjaan Pembangunan Gedung
................ yang dilaksanakan CV./PT................terdapat pekerjaan yang harus
dialihkan ke pekerjaan lain, maka kami minta pada Saudara untuk menghitung
pekerjaan Tambah Kurang.

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PPK

………

NIP. ……….
 Form 4
KOP KONSULTAN PENGAWAS

Bangko, 2019

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. PPK Dinas (Pengguna Anggaran)
Lampiran : - Di-
Perihal : Laporan Pekerjaan Tambah Bangko
Kurang

Berdasarkan surat dari PPK Dinas (Pengguna Anggaran)

no……….tgl………….perihal Penelitian Pengalihan Pekerjaan, setelah mengadakan
peninjauan dan perhitungan pekerjaan yang dilaksanakan oleh CV/PT………………..
(pelaksana). Kami selaku Konsultan Pengawas melaporkan Pekerjaan Tambah
Kurang pada Pekerjaan …………..(Judul Kegiatan) lokasi ……………… sebagaimana
terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Direktur
CV/PT,

………
 Lampiran
Lampiran Laporan Pekerjaan Tambah Kurang CV……………….. Form 4
No………………tgl…………………

Kajian Teknis : (contoh) Pekerjaan tambah kurang terjadi disebabkan …………… oleh kerena
itu dengan mempertimbangkan kaidah struktur maka……………….
Uraian Pekerjaan Tambah Kurang :

Pekerjaan Tambah Pekerjaan Kurang

No. Uraian vol harga No. Uraian vol harga
pekerjaan pekerjaan
1 1
2 2
TOTAL Rp TOTAL Rp
15.500.000,00 15.500.000,00
 Form 5

DINAS ..................(Pengguna Anggaran) BERITA ACARA PEMERIKSAAN

PEKERJAAN TAMBAH KURANG
PEKERJAAN : Nomor :
LOKASI : Tanggal :
Lampiran : Rincian Tambah Kurang

Pada hari ini «hari_dendum», tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum» tahun Dua Ribu
Tiga Belas yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : DIREKTUR Pelaksana «Nama_Perusahaan»
2. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : DIREKTUR Konsultan Pengawas «Nama_Perusahaan»
3. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : DIREKTUR Konsultan Perencana «Nama_Perusahaan»
4. Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : PPTK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman
5. Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman
6. Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : Tim Peneliti Kontrak, Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang dibuat oleh Pengawas Lapangan untuk:
Kegiatan : «Nama_Kegiatan»
Pelaksana : «Nama_Perusahaan»
Berkedudukan di : «Alamat»
Nomor Kontrak : «no_kontrak» tanggal «Tanggal_Kontrak_»
Nilai Proyek : Rp «Penawaran»,00

Berdasarkan Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» No. surat ..........................tanggal

....................perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang, maka sebagai berikut :

PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG

1. Pek. Pas. Bata .... Rp .................... 1. Pek. Plin kayu ....m Rp ..................
Merah m2
2. Pek. Ring Balk .... Rp ................... 2. Pek. Rangka Atap ...m2 Rp
20/30 m3 Zincalume ........................

JUMLAH Rp JUMLAH Rp
15.500.000,00 15.500.000,00

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dengan tidak mengurangi nilai kontrak, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat, Mengetahui,

PPTK

Dinas (Pengguna Anggaran)

...................................................
Diperiksa,
Direktur Kontraktor

CV. /PT. ......................................................

NIP. Tim Peneliti Kontrak

...................................................
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Direktur Disetujui,
Konsl. Pengawas Ruang Kabupaten Merangin
CV. /PT. Pemukiman Kab. Bogor

..................................................... ..............................................................

Direktur Konsl. Perencana NIP.

CV. /PT.

.............................................................

NIP
 Form 6

NOTA DINAS

Kepada : Yth. KPA Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Tanggal :
Perihal : Pekerjaan Tambah Kurang
Lampiran : 1 (satu) berkas

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No………….

tanggal ……………., maka setelah diadakan penelitian terhadap hasil perhitungan
Pekerjaan Tambah Kurang kami menyetujui untuk diadakan pelaksanaan Pekerjaan
Tambah Kurang tersebut, untuk itu kepada Kuasa Pengguna Anggaran untuk dapat
memberikan keputusan pelaksanaan pekerjaan tambah kurang

Demikian disampaikan sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut.

PPK

………

NIP. ……….
 Form 7

NOTA DINAS

Kepada : PPK Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman

Tanggal :
Perihal : Pekerjaan Tambah Kurang
Lampiran : 1 (satu) berkas

Berdasarkan Surat Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal …………….

dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No…………. tanggal
……………, maka Pekerjaan Tambah Kurang dapat segera dilakukan, untuk itu
disampaikan kepada pihak Kontraktor Pelaksana agar segera melaksanakan
pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.

KPA,

………

NIP. ……….
 Form 8

KOP DINAS / SKPD

Bangko, 2019

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. Direktur Pelaksana
Lampiran : - CV..................
Perihal : Pekerjaan Tambah Kurang Di
Bangko

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No………….

tanggal ……………. dan surat persetujuan dari KPA, maka setelah diadakan penelitian
terhadap hasil perhitungan Pekerjaan Tambah Kurang kami menyetujui untuk
diadakan pelaksanaan Pekerjaan Tambah Kurang tersebut, untuk itu kepada pihak
Kontraktor Pelaksana agar segera melaksanakan pekerjaan tersebut.

Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti.

PPK

………

NIP. ……….
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN Form 9
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 TELP. (0746 ) 323047
BANGKO

LAMPIRAN KONTRAK PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG

«Nama_Kegiatan»
Nomor : 027/ /Proy/Jaskon
TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini, «hari_dendum» tanggal «tanggal_dendum» bulan «bulan_dendum» tahun Dua Ribu Tiga Belas kami
yang bertanda tangan :
1. Nama : .................................
Jabatan : PPK
Alamat : Jl. ..................................................
Dalam hal ini betindak atas nama Pemerintah Kabupaten Merangin,yang selanjutnya disebut
sebagai...................................................................PIHAK PERTAMA

2. Nama : «Nama_Direktur»
Jabatan : Direktur «Nama_Perusahaan»
Alamat : «Alamat»
Dalam hal ini betindak atas nama «Nama_Perusahaan»,yang selanjutnya disebut
sebagai.........................................................................PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang pada kegiatan
«Nama_Kegiatan» berdasarkan :

1. Surat Permohonan dari Direktur «Nama_Perusahaan» Nomor «no_srt_perm_dendum» tanggal

«tgl_srt_perm_dendum» Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang
2. Surat dari Konsultan Pengawas dari Direktur Nomor : «NoSrt_Konsl_PWS» tanggal
«Tanggal_PWS»
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No. 956/ /Proy/Jaskon tanggal 18
November 2011

Pengalihan pekerjaan sebagai berikut :

PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG

1. Pek. Pas. Bata Merah Rp .................... 1. Pek. Plin kayu Rp ..................
2. Pek. Ring Balk 20/30 Rp ................... 2. Pek. Rangka Atap Rp
Zincalume ........................
3. Pek. Kolom 10/20 cm Rp .................... 3. Pek Penutup Genteng Rp ...............
Morando Glazur

JUMLAH Rp JUMLAH Rp
15.500.000,00 15.500.000,00

Waktu Pelaksanaan :
«Waktu_Pelaksanaan» hk

Nilai Proyek :
Rp «Penawaran»,00
(«Terbilang_I»)

Penutup
1. Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini merupakan kelengkapan yang tidak
terpisahkan dari Kontrak Kerja Konstruksi
2. Surat Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini ditandatangani kedua belah pihak
pada tanggal tersebut di atas dan dibuatkan dalam 6 (enam) rangkap bermaterai cukup, sebagai
berikut:
1. Rangkap ke-satu untuk PIHAK KEDUA;
2. Rangkap ke-dua untuk PIHAK PERTAMA;
3. Rangkap ke-tiga untuk Pemegang Kas;
4. Rangkap ke-empat untuk Bagian Keuangan;
5. Rangkap ke-lima untuk Inspektorat Kabupaten Merangin;
6. Rangkap ke-enam untuk Dinas Tata Bangunan dan Pemukiman;

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

«Nama_Perusahaan» DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN MERANGIN
Selaku Penyedia Jasa Selaku PPK

«Nama_Direktur» ........................
DIREKTUR NIP………………………
 Bangko, 2019

Nomor : Kepada :
Sifat : - Yth. PPK Dinas (Pengguna Anggaran)
Lampiran : - Di
Perihal : Laporan Pekerjaan Tambah Bangko
Kurang

Berdasarkan surat dari PPK Dinas (Pengguna Anggaran)

no……….tgl………….perihal Penelitian Pengalihan Pekerjaan, setelah mengadakan
peninjauan dan perhitungan pekerjaan yang dilaksanakan oleh CV/PT………………..
(pelaksana). Kami selaku Konsultan Pengawas melaporkan Pekerjaan Tambah
Kurang pada Pekerjaan …………..(Judul Kegiatan) lokasi ……………… sebagaimana
terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
CV/PT,

………