Berita Acara Klarifikasi, Negosiasi dan Verifikasi Dokumen Kualifikasi

Pekerjaan : Pengadaan …………………. Nomor : ............................

Lokasi : Gedung....... Tanggal : …………………..

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua……… bulan Januari tahun Dua ribu enam belas, kami
Pejabat Pengadaan, telah melakukan Klarifikasi, Negosiasi dan Verifikasi Dokumen Kualifikasi
dari penyedia barang/jasa untuk Pengadaan ……………… dengan hasil sebagai berikut:

1. Peserta yang hadir dalam acara Klarifikasi, Negosiasi dan Verifikasi Dokumen Kualifikasi
dari PT............... diwakili Bp./Ibu………… yang dalam hal ini bertindak sebagai Pihak
Kedua dan dari Pejabat Pengadaan sebagai Pihak Pertama.

2. Hal-hal yang diklarifikasi :

Hal - hal yang diklarifikasi

No Hasil Klarifikasi Pihak Kedua
oleh Pihak Pertama

3. Hal-hal yang dinegosiasi :

Hal - hal yang dinegosiasi

No Hasil Negosiasi Pihak Kedua
oleh Pihak Pertama

4
 4. Hal-hal yang diverifikasi :

Hal - hal yang diverifikasi Hasil Verifikasi

No
oleh Pihak Pertama
Akte pendirian perusahaan yang meliputi: Sesuai / tidak sesuai / tidak ada / tidak
1 No, Tanggal, Nama Notaris, dan Nama lengkap
Pengurus-Pengurus Perusahaan;
Surat ijin usaha yang meliputi; Nomor dan
2 Tanggal, Masa Laku, Instansi Pemberi
Ijin, klasifikasi, dan bidang usaha.
3 NPWP
4 Kebenaran Bukti Pelunasan Pajak
Keterangan domisili perusahaan untuk
5 mengecek kebenaran nama, alamat, dan
nomor telepon perusahaan.
6 Kebenaran data pengalaman perusahaan Sesuai

Demikian berita acara ini dibuat untuk dijadikan bahan pertimbangan bagi Panitia Pemilihan
Penyedia dalam menetapkan Penyedia……

Penyedia Ttd Pejabat Pengadaan Ttd

1.

PT………………………..

Nama : ……………..

Jabatan : ……………..