Lampiran 5 Format daftar simak pemeriksaan hasil pekerjaan mobilisasi

5a. Format daftar simak pemeriksaan hasil pekerjaan mobilisasi personil

DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

MOBILISASI PERSONIL
(Tanggal Pemeriksaan...................................................................)

Pekerjaan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :

Pemeriksaan Keterangan
Hasil (dicantumkan dalam kolom
No Uraian Pekerjaan keterangan apabila item
Ada Tidak mobilisasi tidak diperlukan)
1 Daftar personil inti yang dimobilisasi sesuai
dengan rencana rinci mobilisasi
2 Personil yang dimobilisasi sesuai dengan
kualifikasi yang diatur dalam kontrak
3 Perhitungan jumlah kebutuhan sumber daya
manusia yang diperlukan untuk pelaksanaan
proyek.
4 Data pekerja yang akan dimobilisasi pada
tiap item pekerjaan
5 Informasi jenis transportasi untuk mobilisasi
pekerja dari tempat asal ke proyek
6 Pendataan terhadap pekerja yang telah tiba di
lokasi proyek dan melaporkan ke pihak
terkait (eksternal)
7 Pelaksanaan induction terkait pengenalan
proyek dan memberikan id card sebagai
identitas pekerja proyek
8 Pelaksanaan mobilisasi personil sesuai
dengan jadwal

Diajukan, Diperiksa, Disetujui

Penyedia Jasa Direksi Teknis PPK

(Nama dan Jabatan) (Nama dan NIP) (Nama dan NIP)

5b. Format daftar simak pemeriksaan hasil pekerjaan mobilisasi peralatan

DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN HASIL

MOBILISASI PERSONIL
(Tanggal Pemeriksaan...................................................................)

Pekerjaan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :

Pemeriksaan Keterangan
Hasil (dicantumkan dalam kolom
No Uraian
Pekerjaan keterangan apabila item
Ada Tidak mobilisasi tidak diperlukan)
1 Daftar peralatan yang dimobilisasi sesuai
dengan rencana rinci mobilisasi
2 Peralatan yang dimobilisasi sesuai dengan
jumlah dan spesifikasi yang diatur dalam
kontrak
3 Perhitungan jumlah kebutuhan peralatan
yang diperlukan untuk tiap item pekerjaan
yang diperlukan
4 Informasi jenis transportasi untuk mobilisasi
peralatan dari tempat asal ke proyek
5 Perijinan yang berhubungan dengan
mobilisasi dari instansi terkait
6 Pelaksanaan mobilisasi peralatan sesuai
dengan jadwal

Diajukan, Diperiksa, Disetujui

Penyedia Jasa Direksi Teknis PPK

(Nama dan Jabatan) (Nama dan NIP) (Nama dan NIP)

5c. Format daftar simak pemeriksaan hasil pekerjaan mobilisasi material

DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN HASIL

MOBILISASI MATERIAL
(Tanggal Pemeriksaan...................................................................)

Pekerjaan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :

Pemeriksaan Keterangan
Hasil (dicantumkan dalam kolom
No Uraian
Pekerjaan keterangan apabila item
Ada Tidak mobilisasi tidak diperlukan)
1 Daftar material awal yang dimobilisasi sesuai
dengan rencana rinci mobilisasi
2 Surat jalan inland dari workshop/pabrik/
quarry sebagai bukti pengambilan material
Jumlah barang sama dengan yang ada dalam
SPK
3 Bukti pengecekan material pada saat
pemuatan ke kapal dan berkas Bill of Ladding
(BL) dari transporter. Rincian BL sama
dengan barang yang dimobilisasi ke lokasi
4 Laporan perjalanan kapal terutama bila
terjadi penyimpangan yang
berakibat keterlambatan barang
5 Mutu material yang diterima di lokasi telah
sesuai dengan spesifikasi dalam kontrak
6 Lokasi quarry berada di sekitar berada
disekitar lokasi proyek dan deposit
material
memenuhi kebutuhan proyek
7 Izin Penggunaan quarry dari
Pemerintah Daerah terkait
8 Bukti serah terima harian yang ditanda
tangani QC dan gudang serta transporter
9 Bila terjadi penyimpangan atas kondisi
barang, membuat laporan untuk segera
kkomplain ke angkutan/asuransi maksimum
1 x 24 jam.
10 Berita Acara Serah Terima Bahan (BASTB)
yang berisikan rekapitulasi penerimaan
harian bila sudah tidak ada permasalahan
dalam proses pengadaan

Diajukan, Diperiksa, Disetujui

Penyedia Jasa Direksi Teknis PPK

(Nama dan Jabatan) (Nama dan NIP) (Nama dan NIP)

5d. Format daftar simak pemeriksaan hasil pekerjaan mobilisasi fasilitas
lapangan

MOBILISASI FASILITAS LAPANGAN

(Tanggal Pemeriksaan...................................................................)

Pekerjaan :
Lokasi :
Tahun Anggaran :

Pemeriksaan Keterangan
Hasil (dicantumkan dalam kolom
No Uraian
Pekerjaan keterangan apabila item
Ada Tidak mobilisasi tidak diperlukan)
1 Kantor Direksi
2 Kantor Penyedia Jasa
3 Kantor Konsultan
4 Mess/Barak
5 Laboratorium
6 Workshop/Bengkel
7 Gudang
8 Jalan akses

Diajukan, Diperiksa, Disetujui

Penyedia Jasa Direksi Teknis PPK

(Nama dan Jabatan) (Nama dan NIP) (Nama dan NIP)