Lampiran -2 :Peraturan Perushaan Perseroan (Persero)

PT Telekomunikasi Indonesia Tbk.

Nomor : PR. 301.08/HK240/COP-A0010000/
Tanggal : 19 Agustus 2020

JUSTIFIKASI KEBUTUHAN BARANG DAN JASA

(disusun dan di tetapkan oleh unit pemilik program)

Nomor WBS : ………………………………………………………………….(untuk pengadaan CAPEX)

Jumlah Anggaran : RP……………………………………………………………..
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………....
Jenis Kebutuhan : ………………………………………………………………….
Pusat Pertanggungjawaban : ………………………………………………………………….

I. LATAR BELAKANG

1. Uraian tentang latar belakang dibutuhkannya Barang dan/atau Jasa.

2. Jelaskan dasar kebutuhan Barang dan/atau Jasa.

II. ASPEK STRATEGIS

Uraikan manfaat dari aspek jangka panjang bagi penusahaan/strategis perusahaan.

III. ASPEK BISNIS

Uraikan manfaat dari aspek bisnis dengan tersedianya Barang dan/atau Jasa yang dibutuhkan

IV. SPESIFIKASI TEKNIK

1. Uraian dari spesifikasi teknis dari Barang dan/atau Jasa yang dibutuhkan.
2. Bila menunjuk merk/pabrik tertentu supaya diberikan alasan/analisis mengapa harus menunjuk
merk/pabrikan tersebut

V. VOLUME KEBUTUHAN

1. Volume kebutuhan Barang dan/atau Jasa dilengkapi dangan basic desain dan Bill of Quantity/BoQ
(untuk Barang dan Jasa atau barang) dan Term of Reference/TOR (untuk Jasa)
2. Dasar penentuan volume kebutuhan Barang dan/atau Jasa tersebut, misalnya analisa BOW, Standard
BAPPENAS, statistik pemakaian dan spesifikasi pekerjaan, analisa/standar lainnya yang berkaitan
dengan penentuan volume kebutuhan.

VI. RENCANA PELAKSANAAN

1. Uraikan kapan diperlukannya Barang dan/atau Jasa.

2. Uraikan dampak negatifnya, apabila target waktu tersebut dilampaui.

VII. DISTRIBUSI PENGGUNAAN

Uraikan lokasi dimana Barang dan/atau Jasa itu diperlukan.

VIII. POSISI PERSEDIAAN

Posisi persediaan di lemari Unit Pemilik Program yang bersangkutan untuk jenis Barang yang diadakan.
IX. ANGGARAN

1. Total nilai kebutuhan (Rupiah/Valuta Asing), termasuk di dalamnya mermpertimbangan biaya

administrasi, biaya risiko penggunaan valuta asing untuk Pengadaan yang menggunakan valuta asing.
dan biaya pengawasan pembangunan untuk proyek-proyek yang memerlukan pengawasan
pembangunan.
2. Jenis anggaran yang digunakan.
3. Nomor Perkiraan/MTP.
4. Untuk Reprogramming tentukan: ABT/Realokasi/Redistribusi. Khusus untuk Realokasi/Redistribusi,
sebutkan nomor MTP yang direalokasikan atau diredistribusikan.
5. Justifikasi kebutuhan.

X. PENUTUP PERNYATAAN

Bahwa uraian alasan/kegunaan Barang dan/atau Jasa tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benamya
dengan mengingat sumpah jabatan dan menyadari sepenuhnya tentang pembebanan ganti rugi yang
sudah diatur dalam Peraturan Perusahaan.

Dalam hal terdapat perubahan dokumen persyaratan teknis yang merupakan lampiran atas justifikasi
kebutuhan ini, maka persetujuan atas perubahan tersebut dilimpahkan kepada ______________________
(minimal SM/GM/AVP/Pejabat setingkat).

NAMA/NIK JABATAN TANGGAL TANDA TANGAN

Unit Kerja Pemilik Program

Dibuat Oleh

Diperiksa Oleh

Disetujui Oleh

Keterangan :
a) Format justifikasi kebutuhan dapat disesuaikan dengan kebutuhan
b) Justifikasi dapat disampaikan melalui sistem apikasi pengadaan Perusahaan yang berlaku
c) Justifkasi kebutuhan yang pengadaannya menggunakan valuta asing dilampiri dengan Lembar Pengendalian Valuta
Asing (Lampiran-6)
d) WBS = Work Breakdown Structure pada sistem SAP
 Lampiran -3 :Peraturan Perushaan Perseroan (Persero)
PT Telekomunikasi Indonesia Tbk.
Nomor : PR. 301.08/HK240/COP-A0010000/
Tanggal : 19 Agustus 2020

JUSTIFIKASI PENGADAAN BARANG DAN/ATAU JASA

(disusun dan di tetapkan oleh Unit Fungsioal Logistic/Panitia Pengadaan)

Unit Kerja : ………………………………………………………………….

Nama kegiatan : …..……………………………………………………………..
Nomor Akun : ………………………………………………………………....
Jenis Anggaran : ………………………………………………………………….
Nilai Total Anggaran : RP……………………………………………………………..
Saat Penggunaan : ………………………………………………………………….

I. LATAR BELAKANG

Uraian singkat tentang latar belakang diperlukanya barang dan/atau jasa tersebut

II. SPESIFIKASI TEKNIK

Uraian tentang spesifikasi teknis dari Barang dan/atau Jasa yang dibutuhkan sesuai dengan justifikasi
kebutuhan yang telah ditetapkan oleh Unit Pemilik Program. Spesifikasi teknis dapat berupa lampiran.

III. METODA PENGADAAN.

Penjelasan secara detil mengenai metode Pengadaan yang akan dilakukan disertai dengan alasan
pemilihan metode Pengadaan tersebut. Alasan pemilihan harus diuraikan secara komprehensif.

IV. WAKTU PENGGUNAAN.

Uraian tentang waktu penggunaan Barang dan/atau Jasa yang diadakan sesuai dengan waktu kebutuhan
yang ditetapkan oleh Unit Pemilik Program.

V. LAMPIRAN

Daftar Lampiran yang meliputi, antara lain:

1. Justifikasi Kebutuhan
2. Print-out atas Release Purchase Requisition (PR) dari aplikasi SAP.
3. Daftar detil jumlah kebutuhan Barang dan/atau Jasa.
4. Daftar spesifikasi teknis Barang dan/atau Jasa

VI. PENUTUP

Pernyataan bahwa justifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat sumpah jabatan.

NAMA/NIK JABATAN TANGGAL TANDA TANGAN

Dibuat Oleh

Diperiksa Oleh

Disetujui Oleh
 Lampiran -11 :Peraturan Perushaan Perseroan (Persero)
PT Telekomunikasi Indonesia Tbk.
Nomor : PR. 301.08/HK240/COP-A0010000/
Tanggal : 19 Agustus 2020

PAKTA INTEGRITAS 1)
(Untuk Internal TELKOM)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………..
NIK : ...........................................
Jabatan : ………………………………………..

sebagai penanggung jawab Pengendalian Intern:

Program Pengadaan : ………………………………………..
Tahun Pengadaan : ………………………………………..
Anggaran : ………………………………………..(sesuai dengan Release PR),

dengan ini menyatakan:

1. Program Pengadaan yang pengendalian internalnya merupakan tanggung jawab saya (selanjutnya
disebut ‘Program Pengadaan") telah dilakukan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Peraturan.
2. Proses Pengadaan yang dilakukan telah sesuai dan memenuhi ketentuan-ketentuan sebagai berikut;
a. Bahwa Pengadaan proyek ini dibutuhkan sesuai dengan justifikasi kebutuhan yang telah ditetapkan;
b. Bahwa program Pengadaan ini adalah program yang telah tertuang di dalam RKAP dan anggaran
yang tersedia mencukupi untuk mandanai proyek;
c. Bahwa proses Pengadaan dilakukan sesuai dengan justifkasi Pengadaan yang telah ditetapkan;
d. Bahwa seluruh proses Pengadaan telah didokumentasikan secara lengkap dan benar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
e. Bahwa seluruh proses Pengadaan dilakukan sesuai dengan ketentuan ketentuan Pengadaan yang
berlaku dan dilaksanakan secara bersih transparan dan profesional dalam arti akan mangerahkan
segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjan/kegiatan ini;
f. Bahıwa kepanitiaan Pengadaan dibentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan panitia
dibentuk dan unsur-unsur yang tidak memilki conflict of interest serta dikendalikan oleh pihak
tertentu (hanya berlaku untuk Pengadaan yang dilakukan dengan kepanitiaan):
g. Bahwa Harga Perkiraan Sendiri (HPS) atau Owner Estimate (OE) dibuat berdasakan sumber harga
yang dapat dipertanggungjawabkan dan ditetapkan sesuai dengan prosedur yang berlaku;
h. Bahwa harga penawaran pemenang e-Auction tidak lebih dari tinggi dari HPSE/OE atau harga hasil
negosiasi untuk Pengadaan dengan metoda Penunjukan Langsung adalah wajar dan dapat
dipertanggunjawabkan serta tidak lebih tinggi dari OE/HPS.2)

3. Sepanjang pengetahuan saya, dalam pelaksanaan Pengadaan ini :

a) Tidak terjadi kemungkinan kecurangan (fraud) yang melibatkan pimpinan dan/atau karyawan dalam
proses pelaksanaan pekerjaan/pembangunan
b) Tidak terjadi praktek KKN dan bila terjadi KKN akan melaporkan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di perusahaan.
4. Apabila pernyataan yang saya buat tersebut terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
hukuman sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………………………………………………………………….. (tempat dibuatnya pernyataan, tanggal/bulan/tahun)

Nama Jelas : …………………………………………
Jabatan : ………………………………………… (pejabat/ketua pelaksanaan