LEMBAR VERIFIKASI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)

PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI
LPK
T.A 2022

Nama Tim Pelaksana : ……………………………….. Kecamatan : …………………………………

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………….. Provinsi : …………………………………

TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
Cover Laporan Pertanggunjawaban
Halaman Judul
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan
1
Jasa
2 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
3 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
4
Pemasok/Toko
5 BA Penetapan Pemasok/Toko
6 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
7 BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja

II Laporan Keuangan
Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah
1
ada)
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap I
Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I (dari
3
Tim Pelaksana ke PPK)
4 RPDB Termin 1 s/d…**
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank
5
Termin 1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7 Buku Bank
8 Buku Kas Umum
9 Buku Operasional (Non Fisik)
10 Buku Swadaya
11 Buku Material
12 Buku Upah
13 Lampiran Bukti Transaksi
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota
Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan, Daftar
Penerima Upah, KTP penerima uang
perorangan)
 TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN.
ADA
b. Surat Jalan / Faktur Pengiriman
Barang (apabila ada)
c. Foto copy Rekening Tim Pelaksana

III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Peralatan Kerja
Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan
3
Mingguan
Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan
4
Bulanan
5 Laporan Masalah Pelaskanaan Konstruksi
Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%,
6
dan 60%***
7 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I
8 Berita Acara Commissioning Test
Catatan:

*Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas,
menyesuaikan keperluan di Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke Penyedia.

**RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst
(conditional).

***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap I, foto
70% apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I (conditional).

Tanggal.........................................2022

Diverifikasi oleh :
Fasprov

( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap)

Diketahui oleh :
Tim Teknis Dinas Tim Teknis Kemenag
Kabupaten……….. Kabupaten………..

(…………………………………) (…………………………………)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP…………………………….. NIP……………………………..
 LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI
LPK
T.A 2022

Nama Tim Pelaksana : ……………………………….. Kecamatan : …………………………………

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………….. Provinsi : …………………………………

TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
Cover Laporan Pertanggunjawaban
Halaman Judul
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa
2 Berita Acara Survey Pemasok/Toko
3 Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon
4
Pemasok/Toko
5 BA Penetapan Pemasok/Toko
6 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan
* Dalam hal terdapat proses pengadaan barang jasa
kembali (misal pemasok/supplier yang sudah ditetapkan
melakukan Wanprestasi atau kendala lain sehingga Tim
Pelaksana memutuskan perjanjian dengan penyedia dan
melakukan penggantian)
Apabila tidak ada proses pengadaan ulang poin
diatas diabaikan.
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap II
Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II (dari Tim
3
Pelaksana ke PPK)
4 RPDB Termin 4 s/d…*
Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin
5
1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7 Buku Bank
8 Buku Kas Umum
9 Buku Operasional (Non Fisik)
10 Buku Swadaya
12 Buku Upah
 TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
13 Buku Material
Lampiran Bukti Transaksi
a. Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota
Pembelian/Nota Kontan, Surat Pernyataan, Daftar
14 Penerima Upah, KTP penerima uang perorangan)
b. Surat Jalan/Faktur Pengiriman Barang
(apabila ada)
c. Foto copy Rekening Tim Pelaksana

III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Peralatan Kerja
3 Rekapitulasi Kemajuan Fisik Mingguan
4 Rekapitulasi Kemajuan Fisik Bulanan
5 Laporan Masalah Pelaksanaan Konstruksi
6 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 60%**, 75, 100%
7 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap II
8 Berita Acara Commissioning Test

Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing

a. Denah
b. Potongan-Potongan
c. Detail.
e. Kurva-S

Tanggal.........................................2022

Diverifikasi oleh :
Fasprov

( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap)

Diketahui oleh :
Tim Teknis Dinas Tim Teknis Kemenag
Kabupaten……….. Kabupaten………..

(…………………………………) (…………………………………)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP…………………………….. NIP……………………………..
 Format Lembar Verifikasi Laporan Akhir
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN AKHIR TIM PELAKSANA
PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LPK
T.A 2022

Nama Tim Pelaksana : ……………………………….. Kecamatan : …………………………………

Nama LPK : ……………………………….. Kab/Kota : …………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………….. Provinsi : …………………………………

TIDAK
URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
Cover Laporan Akhir
Halaman Judul
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
1 Kontrak Kerja Tim Pelaksana Awal
2 Kontrak Kerja Tim Pelaksana Addendum
3 LPj Tahap I
4 LPj Tahap II
Surat Pernyataan Laporan Kemajuan Penyelesaian
5
Pekerjaan
Berita acara serah terima pekerjaan yang ditandatangani
6
oleh ketua Tim Pelaksana kepada PPK Sanitasi
Bukti setor ke rekening kas Negara dalam hal terdapat
7
sisa dana bantuan yang tidak digunakan.
8 Buku Rekening Tim Pelaksana yang sudah ditutup
Dokumentasi Pelaksanaan/dokumentasi yang terkait
9
untuk mendukung penggunaan dana bantuan.

Tanggal.........................................2022

Diverifikasi oleh :
Fasprov

( ……………………………………………… )
(Nama Lengkap)

Diketahui oleh :
Tim Teknis Dinas Tim Teknis Kemenag
Kabupaten……….. Kabupaten………..

(…………………………………) (…………………………………)
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP…………………………….. NIP……………………………..