NO. DOKUMEN : FM.

4/KOM/PEL/04/01/01

FORMULIR CHECKLIST KELENGKAPAN DAN PENERIMAAN DOKUMEN

PT. PELABUHAN TANJUNG PRIOK

DATA PERUSAHAAN / PEMOHON

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...…………………………………………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………………………………………………
No. Telp / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Email / Faximile : ………………………………………………………………………………………………………………………………

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

Keterangan
No. Jenis Dokumen
Ada Tidak Ada
1. Surat Permohonan
2. Surat Kuasa
3. Nota Asli Pembayaran Pertama
4. Nota Copy Pembayaran Kedua
5. Rincian Pranota Bongkar/Muat
6. Statement Of Facts (SOF)
7. Struk Bukti Bayar Asli
Dokumen Pendukung Lainnya :
a. Ekspor - Receiving Card (RC)
- Nota Pemberitahuan Ekspor (NPE)
- Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)
8.
b. Impor - Surat Pengeluaran Petikemas (SP2)
- Surat Pemberitahuan Pengeluaran Barang (SPPB)
- Surat BC 1.1
- Delivery Order (DO)
Bahwa permohonan PT/CV ………………….…………………………………… telah kami terima / tolak pada tanggal ………………………………….
dan pada saat ini sedang dalam proses penelitian dan verifikasi.
Dengan ini menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila terdapat kekeliruan dan penyalahgunaan data
dan informasi bukan menjadi tanggung jawab PT. Pelabuhan Tanjung Priok.
Demikian informasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CATATAN :
Diterima
Diterima, dengan catatan :
………………….…………………………………………………………..……
………………….…………………………………………………………..……
Ditolak, dengan catatan :
………………….…………………………………………………………..……
………………….…………………………………………………………..……

Jakarta, ……………….………………….…. 2020

Staf Pelayanan Pelanggan Pemohon

( ……………………….………………….…. ) ( ……………………….………………….…. )