QUISIONER

MONEV COVID-19 DI RUMAH SAKIT

I. DATA UMUM
A. NAMA RUMAH SAKIT/ : RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
FASYANKES :
B. KODE REGITRASI :
C. KELAS : C
D. AKREDITASI : MADYA
E. KEPEMILIKAN : PEMERINTAH
JL.SULTAN DAERAH KM.04
THAHA SAIFUDDIN
F. ALAMAT : MUARA TEBO
KEL. TEBING TINGGI KEC.TEBO TENGAH

G TELEPON : (0744) 21727

TELEPON IGD(24 JAM) :
H. EMAIL :

KETERANGAN
NO JENIS DATA
ADA TIDAK
II. DATA SARANA DAN PRASARANA
A. LUAS AREAL :
B. JUMLAH RUANGAN RANAP : V
NON COVID-19 :
- JUMLAH TT :
C. JUMLAH RUANGAN RANAP :
ISOLASI COVID-19 :
- JUMLAH TT : V
D. JUMLAH TT ICU : V
E. JUMLAH TT NICU :
F. JUMLAH TT PICU :
G. JUMLAH TT HCU :
H. JUMLAH TT ICCU :
I. TOTAL TT RS( SIRANAP) :
J. JUMLAH INCENERATOR :
K. JUMLAH AMBULANCE :

III. DATA ALKES

A. JUMLAH VENTILATOR :
B. JUMLAH HNFC :
C. JUMLAH CPAP/BPAP :
D. JUMLAH TABUNG 02 :
E. JUMLAH OKSIGEN CONCENTRATE :
F. JUMLAH GENERATOR O2 :
G. JUMLAH PATIENT MONITOR :

IV. DATA SUMBER DAYA MANUSIA

TENAGA KESEHATAN
A. DOKTER SP JANTUNG : V
B. DOKTER SP PARU : V
 C. DOKTER SP RADIOLOGI : V
D. DOKTER SP PATOLOGI KLINIS : V
E. DOKTER SP ANASTESI : V
F. DOKTER UMUM : V
G. PERAWAT : V
H. BIDAN : V
I. PENATA RADIOLOGI : V
J. ANALIS KESEHATAN : V
K. APOTEKER/ASIST.APOTEKER : V
L. TENAGA ATEM : V
M. TENAGA SOPIR AMBULANCE : V
N. TOTAL SDM : V

V KASUS COVID-19(RANAP)
JANUARI S.D SEPTEMBER 2022
A. SUSPECT :
B. KONFIRMASI (+) :
C. MENINGGAL/PULANG :
D. SEMBUH/PULANG :

VI OPERATOR /IT APLIKASI RS

A. OPERATOR RS ONLINE :
NAMA :
NO.WA :
B. OPERATOR SIRANAP :
NAMA :
NO.WA :
C. OPERATOR SISDK :
NAMA : ESTI MARTINI, SKM
NO.WA : 082180193478
D. OPERATOR SISRUTE :
NAMA :
NO.WA :
E. OPERATOR ASPAK :
NAMA :
NO.WA :

DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. OKTAVIENNI, M.Ked.An., Sp. An

NIP. 19771001 200604 2 014
TAN THAHA SAIFUDDIN

C
MADYA
RINTAH
HAHA DAERAH KM.04
SAIFUDDIN
MUARA TEBO
INGGI KEC.TEBO TENGAH

0744) 21727

JUMLAH

139

2
5

141

1
 1
1
1
11
155
68
5
9
12
2
4
420

I MARTINI, SKM
82180193478

M.Ked.An., Sp. An
00604 2 014
 QUISIONER
PERIZINAN FASILITAS KESEHATAN (RS) DAN KEGIATAN COVID-19 TAHUN 2022
I. DATA UMUM
A. NAMA RUMAH SAKIT/ : RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
B. TIPE : C
C. IZIN OPERASIONAL RS :
D. KABUPATEN/KOTA : TEBO
E. NAMA PIMPINAN/DIREKTUR : dr. OKTAVIENNI, M. Ked. An., Sp. An
F. NAMA PJ PELAYANAN : drg. ASTRI SRI PUJIASTUTI
G TELEPON :
TELEPON IGD(24 JAM) :
H. EMAIL :

Jawaban
NO Pertanyaan
YA TIDAK
1. Izin Operasional V
2. Status Akreditasi V
3. Jumlah TT
4. Jumlah TT Kelas 3
5. Jumlah TT ICU
6. Pelayanan
a. Pelayanan Medik dan Penunjang Medik V
b. Pelayanan Keperawatan V
c. Pelayanan Non Medik V
7. SUMBER DAYA MANUSIA
a. Tenaga Medis
- Dokter Umum V
- Dokter Gigi V
- Dokter Spesialis V
- Dokter Sub Spesialis V
b. Tenaga Keperawatan V
c. Tenaga Kebidanan V
d. Tenaga Kefarmasian V
8. IPAL V
9. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
A. SOP Pasien Masuk Ruang Isiolasi
B. SOP Pasien Pulang dari Isolasi
C. SOP Cuci Tangan yang benar
D. SOP Pasang APD
E. SOP Melepas APD
F. SOP Alur Triase Pasien Covid-19
G. SOP Alur Pasien IGD Triase ke Ruang Isolasi
H. SOP Pasien Poliklinik terduga Covid-19
I. SOP Alur Pasien Skrining Covid-19
J. SOP Menerima Pasien di ruang isolasi
K. SOP Desinfeksi alat Biomedis
L. SOP Pemulasaran Jenazah Pasien Covid-19
10. Apakah saudara sudah memahami PMK No.03 Tahun
2022 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rmah Sakit? V

11. Apakah Saudara sudah mengetahui PMK No.47

Tahun 2021 tentang Penyelanggaran Rumah Sakit?
(mengatur mengenai klasifikasi rumah sakit;
V
kewajiban rumah sakit; akreditasi rumah sakit;
pembinaan dan pengawasan rumah sakit; dan tata
cara pengenaan sanksi administratif).
12. Apakah Saudara sudah mengetahui PMK No. 14
Tahun 2021 tentang Standar kegiatan usaha dan
produk pada penyelenggaraan perizinan berusaha
berbasis risiko sektor kesehatan
9 TAHUN 2022

TAN THAHA SAIFUDDIN

C

TEBO
NNI, M. Ked. An., Sp. An
TRI SRI PUJIASTUTI

Keterangan

141

11
1
15

155
68
10
 QUISIONER
MONEV COVID-19 DI LABORATORIUM PCR
I. DATA UMUM
A. NAMA RUMAH SAKIT/ : RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
FASYANKES :
B. KODE REGITRASI :
C. KELAS : C
D. AKREDITASI : MADYA
E. KEPEMILIKAN : JL. SULTANPEMERINTAH DAERAH
THAHA SAIFUDDIN KM 04 MUARA
F. ALAMAT :
KEL. TEBING TINGGI KEC. TEBO TENGAH

G TELEPON : (0744) 21727

TELEPON DARURAT(24 JAM) :
H. EMAIL :

KETERANGAN
NO JENIS DATA
ADA TIDAK
II. DATA SARANA DAN PRASARANA
A. Luas Areal :
B. Ruang Hematologi :
C. Ruang Mikrobiologi Lingkungan :
D. Ruang Mikrobiologi :
E. Ruang Imunoserologi Non Infeksi :
F. Ruang Pengambilan Spesimen :
G. Ruang Kimia Klinik :
H. Ruang Pengolahan Spesimen :
I. Ruang Virologi :
J. Ruang Toksikologi :
K. Ruang Pemeliharaan Alat
L. Ruang Reagen
M. Ruang Pemeriksaan
N. Ruang Biologi Mlekuler (BSL2)
O. Ruang Instrumen
P. Ruang Simpan Sampel
:

III. DATA ALKES(Ruang Pemeriksaan Lab)

A. Atomic Absorption Spectrometry (AAS :
B. Centrifuse Mikrohematocrite :
C. BOD, Incubator :
D. Elisa :
E. Turbidimeter :
F. GC :
G. stirrer, magnetic :
 H. Anaerobic Jar
I. BOD, Apparatus
J. Biological Safety Cabinet Class II
K. Freezer
L. High-performance liquid chromatography (HPLC)
M. Oven Incubator
N. Real Time PCR

IV. DATA SUMBER DAYA MANUSIA

TENAGA KESEHATAN
A. Dokter Sp Patologi Klinis : V
B. Dokter Umum : V
C. Analis Kesehatan : V
D. Tenaga Atem : V
E. Perawat : V
F. Bidan : V
G. Total SDM : V

V. KASUS COVID-19(RANAP)
JANUARI S.D SEPTEMBER 2022
A. Suspect :
B. Konfirmasi(+) :
C. Meninggal/Pulang :
D. Sembuh/Pulang :

VI. OPERATOR /IT APLIKASI RS

A. OPERATOR ASPAK :
Nama :
No.WA :
B. OPERATOR SISDK :
Nama : ESTI MARTINI,SKM
No.WA : 082180193478

KEPALA LABORATORIUM

NIP.
M PCR

SUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN

C
MADYA
TANPEMERINTAH DAERAH
THAHA SAIFUDDIN KM 04 MUARA
TEBO
EBING TINGGI KEC. TEBO TENGAH

(0744) 21727

JUMLAH
 1
11
9
2
155
68
420

ESTI MARTINI,SKM
082180193478

LABORATORIUM