ASESMEN KONTRIBUSI PROGRAM

PENUGASAN KHUSUS TENAGA

KESEHATAN TERHADAP UTILISASI
PELAYANAN PUSKESMAS
KUESIONER PUSKESMAS – 02b

RAHASIA KUES PUSKESMAS – 02b

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
1. Nama responden ......................................................................................................................
2. Umur responden ......………. Tahun □□
3. Jabatan ......................................................................................................................
4. Nama kantor ......................................................................................................................
5. Alamat kantor ......................................................................................................................
6. Nomor telepon responden □□□□-□□□□□□□□
7. Nomor telepon Kantor □□□□-□□□□□□□□
8. Alamat email ......................................................................................................................

BLOK II. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

1. Tanggal kunjungan:
(Tanggal/bulan/tahun) □□-□□-□□□□ s/d □□-□□-□□□□
5. Tanggal pengecekan
(Tanggal/bulan/tahun) □□-□□-□□□□
2. Nama Enumerator

3. Nomor HP dan e-mail 6. Nama Ketua Tim

7. Nomor HP dan e-mail

4. Tanda tangan
Enumerator 8. Tanda tangan Ketua
Tim
 BLOK III. CAPAIAN INDIKATOR
NO INDIKATOR 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
1 Terdapat Penugasan Khusus Tim
Kode 1: Bila ADA
       
Kode 2: Bila TIDAK ADA
2 Terdapat Penugasan Khusus
Individu
     
Kode 1: Bila ADA
Kode 2: Bila TIDAK ADA
a. Dokter
     
b. Dokter gigi
     
c. Farmasi
     
d. Perawat
     
e. Bidan
     
f. Kesehatan Lingkungan
     
g. Gizi
     
h. Kesehatan masyarakat
     
i. ATLM (Laboratorium medik)
     
BLOK IV. CAPAIAN INDIKATOR UTILISASI PELAYANAN
BILA TIDAK ADA DATA, BERI TANDA “999”
UNTUK PERTANYAAN POINT A SAMPAI D, E 17-18 dan H, GUNAKAN JAWABAN DALAM %
INDIKATOR Cakupan
NO
PELAYANAN 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022*
A KESEHATAN IBU
DAN ANAK (KIA)
1 Ibu mengikuti
program keluarga
berencana (KB)
2 ANC K4 Ideal

3 Ibu bersalin di
fasilitas pelayanan
Kesehatan
4 Cakupan pelayanan
neonatal (KN1)
oleh tenaga
Kesehatan
5 Cakupan Imunisasi
dasar lengkap
6 Cakupan ASI
eksklusif
7 Balita mendapat
pemantauan
pertumbuhan
B KEPERAWATAN
8 Proporsi Pasien TB
paru yang
mendapatkan
pengobatan
9 Proporsi
Pemeriksaan rutin
pasien hipertensi
C. PROMOSI
KESEHATAN
10. Proporsi perokok
11. Cakupan
kepesertaan
Jaminan kesehatan
12. Proporsi peran
serta masyarakat
dalam
penimbangan
balita di Posyandu
(D/S)
D KESEHATAN
LINGKUNGAN
13. Akses terhadap air
bersih
14. Cakupan Jamban
Keluarga
E KEFARMASIAN
15. Jumlah pelayanan
Informasi Obat
yang diberikan
16. Jumlah konseling
obat yang
dilakukan
17. Persentase
peresepan
3ntibiotic pada
kasus ISPA non
pneumonia
18. Persentase
peresepan
antibiotic pada
kasus diare non
spesifik
 F PENGOBATAN
19. Jumlah kunjungan
rawat jalan
puskesmas
20 Jumlah kunjungan
rawat inap
puskesmas
21 Jumlah kunjungan
rawat jalan
pelayanan gigi
G LABORATORIUM
22 Jumlah
pemeriksaan
laboratorium
H GIZI
23 Proporsi
keberhasilan
program
pemantauan
pertumbuhan (N/D)
24 Proporsi Balita
dengan masalah
gizi (balita gizi
kurang dan gizi
buruk) yang
ditangani
25 Proporsi Balita
mendapat kapsul
vitamin A
*data tahun 2022: diisi bila tersedia data terakhir pada tahun 2022 misalnya data bulan Oktober atau
data bulan sebelumnya. Beri catatan keterangan bulan di pinggir kolom yang sesuai