KLINIK MEDISTIRA 2 KLINIK MEDISTIRA 2

Izin No: 445.5/IOK/00022/DPMPTSP/2017

Izin No: 445.5/IOK/00022/DPMPTSP/2017
Jl. Raya Cicadas, Kp. Pabuaran, RT.001 RW. 009 Jl. Raya Cicadas, Kp. Pabuaran, RT.001 RW. 009
Desa Cicadas, Kecamatan Gunung Putri, Kabupaten Bogor Desa Cicadas, Kecamatan Gunung Putri, Kabupaten Bogor
Telp./ Fax (021) 8670130 / (021) 8675832 Telp./ Fax (021) 8670130 / (021) 8675832
E m a i l : k l i n i k _ m e d i s ti r a 2 @ y a h o o . c o . i d E m a i l : k l i n i k _ m e d i s ti r a 2 @ y a h o o . c o . i d

RESUME KLINIS PEMULANGAN PASIEN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur / Jenis Kelamin : L/P
c. Alamat :
d. Nomor Rekam Medis : ………………………………………………
e. Jaminan : Pribadi/Asuransi/Inhealth/BPJS* Petugas,
f. Nomor Jaminan :
RESUME
g. Tanggal Kunjungan KLINIS
: PEMULANGAN PASIEN:
Jam masuk I IDENTITAS PASIEN
Jam Keluar : a. Nama Pasien : ………………………………………………
II ANAMNESA : b. Umur / Jenis Kelamin : L/P
c. Alamat :
III PEMERIKSAAN FISIK d. Nomor Rekam Medis :
a. Keadaan Umum : e. Jaminan : Pribadi/Asuransi/Inhealth/BPJS*
b. Kesadaran : f. Nomor Jaminan :
c. Tanda-Tanda Vital : g. Tanggal Kunjungan : Jam masuk :
1. Tekanan Darah : mm/Hg 4. Suhu : o
C Jam Keluar :
2. Nadi : x/menit 5. Saturasi : % II ANAMNESA :
3. Pernafasan : x/menit
IV DIAGNOSA : (Kode ICD X) : III PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN b. Kesadaran :
a. ……………………………………………………………………………………………………. c. Tanda-Tanda Vital :
o
b. ……………………………………………………………………………………………………. 1. Tekanan Darah : mm/Hg 4. Suhu : C
c. ……………………………………………………………………………………………………. 2. Nadi : x/menit 5. Saturasi : %
VI TERAPI YANG TELAH DILAKUKAN 3. Pernafasan : x/menit
a. ……………………………………………………………………………………………………. IV DIAGNOSA : (Kode ICD X) :
b. …………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………. V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
VII INSTRUKSI TINDAK LANJUT : a. …………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………….
VI TERAPI YANG TELAH DILAKUKAN
………………………………… …………………………………
a. …………………………………………………………………………………………………….
Petugas, Petugas,
b. …………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………….
VII INSTRUKSI TINDAK LANJUT :
……………………………………………. …………………………………………….