PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Kec.SimpangEmpat Kab. Tanah Bumbu KP 72213 Telp. (0518) 75002
Http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS

PERAWATAN SIMPANG EMPAT
I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. NO.BPJS/Jamkesda :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
b. GCS
c. Tanda –Tanda Vital
 Tekanan darah : / mmHg
 Nadi : x /menit
 Pernafasan : x/menit
 Suhu : ◦C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
V Terapi yang telah diberikan:
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………….

VI Alasan Merujuk :

Simpang Empat,
Dokter jaga
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Kec.SimpangEmpat Kab. Tanah Bumbu KP 72213 Telp. (0518) 75002
Http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com