PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
Jalan Sunan Muria No.06 Telp. (0231) 320273 Fax.(0231) 320923
Kontak Informasi Cepat Bidang P2p Telp. (0231) 321464
SUMBER

KUESIONER
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
PENDERITA/KLB DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Kecamatan/ Puskesmas :……………………………/………………………….

Desa/Kelurahan :…………………………..
Tanggal penyelidikan :…………………………...
1. Identitas Penderita :
a. Nama : ……………………………………
b. Umur :…………………………………….Bulan/ Tahun*
c. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2. Perempuan
d. Penderita sekolah : 1. Ya 2. Tidak
e. Bila Ya, dimana? : 1. TK 2.SD 3. SLTP 4. SLTA 5.PT
f. Alamat Sekolah : ………………………………………..
2. Identitas Orang Tua/ Kepala Keluarga :
a. Nama :………………………………………...
b. Umur :………………………………………..
c. Alamat : Jalan …………………………………
RT/RW :…………/……………
d. Pendidikan : 1. SD 2.SLTP 3. SLTA 4. PT
e. Jumlah Keluarga : ……………………… Orang
3. Riwayat Penyakit :
a. Mulai Panas/ sakit tanggal : …………………………………………….
b. Tanggal masuk sarana kesehatan/rumah sakit : …………………………………………….
c. Nama Rumah Sakit : …………………………………………….
d. Tanggal sembuh/ meninggal* : …………………………………………….
Bila penderita meninggal :
- Pukul berapa masuk saran kesehatan/ RS : …………………………………………….
- Pukul berapa meninggal : …………………………………………….
- Dimana : 1. Dirumah 2. Pusk 3.RS
- Berapa hari setelah dirawat : …………………………………………….
e. Dalam waktu 1-2 minggu sebelum sakit/panas :
- Apa pernah pergi ke tempat lain : 1. Ya 2. Tidak
Bila Ya, kemana (alamat) : …………………………………………….
- Apakah ada orang yang datang menginap
dalam kurun waktu diatas : 1. Ya 2. Tidak
Bila Ya, dari mana (alamat) : …………………………………………….
- Apakah ada orang lain yang sakit panas : 1. Ya 2. Tidak
Bila Ya, tulis daftar nama di bawah ini :
 Umur Tanggal Nama
No Nama
L P Mulai Sakit Sekolah

f. Pertolongan yang diberikan dirumah :

(1) Diberi minum banyak (3) Dikompres
(2) Diberi obat penurun panas (4) Tidak diberi apa-apa
g. Sarana berobat yang digunakan :
(1) Berobat ke Puskesmas (3) Berobat ke Dukun
(2) Berobat ke Bidan/Dokter (4) Tidak berobat
h. Selain panas penderita selama sakit dirumah mengalami :
(1) Bintik-bintik (2) Bintik-bintik Merah (3) Bercak Merah
(4) Gusi Berdarah (5) Keringat dingin (6) Muntah darah
(7) Bercak darah (8) Pembesaran Hepar (9) Tangan/ kaki dingin (syok)
(10) Kejang-kejang
i. Selama perawatan di Rumah Sakit :
- Penderita mengalami :
a. Tourniquet test (+)
b. Mimisan g. Hemokonsentrasi …………………………………
c. Gusi berdarah (Standar L40/P37-L48/P43)
d. Muntah darah h. Trombocytopeni………………………………./m3
e. Bercak darah (Standar 100.000-400.000/m3)
f. Tidak sadar (syok) i. lain-lain (sebutkan)………………………………..
- Apakah penderita diambil specimen (filter paper) : 1. Ya 2. Tidak
Bila Ya,-
Hasil specimen 1 : H-1 (titer) :…………………. Ig M (…………………….)
Hasil specimen 2 : H-2 (titer) :…………………. Ig G (…………………….)
4. Sanitasi Rumah Penderita :
a. Keadaan Umum : 1. Baik 2.Kurang 3. Kurang baik
b. Dipekarangan rumah penderita terdapat :
(1) Kaleng-kaleng/ botolo-botol bekas (2) Ban/aki bekas (3) Pagar Bambu
(4) Sarang Burung (5) Lain-lain (Sebutkan)……………..
c. Didalam rumah terdapat :
(1) Bak mandi (2) Tempayan (3) Perangkat semut
(4) Drum (5) Lain-lain (sebutkan)………………
5. Upaya-upaya yang telah dilaksanakan oleh masyarakat dalam kegiatan PSN yaitu :
a. Menutup tempat penyimpanan/ penampungan air
b. Menguras tempat penampungan air secara berkala
FORM PEMERIKSAAN JENTIK
c. Mengubur barang bekas
d. Tidak melaksanakan PSN
 Jenis Kontainer Jumlah anggota Angggota yang
Bak Mandi Tempayan Drum Lain-lain Keluarga yang pernah dirawat
menderita panas karena DBD
No NAMA KK
Tidak Ada Tidak Tidak Tidak dalam satu satu bulan
Ada Ada Ada
ada Jenti ada ada ada minggu terakhir sebelumnya
Jentik Jentik Jentik
jentik k jentik jentik jentik (ada/tidak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan :

HI = Jumlah rumah yang ada x 100%

Jumlah rumah yang diperiksa HI = ………………………%

Mengetahui Cirebon, ………………………..

Ka. Puskesmas ……………………….. Petugas Surveilans

NIP. NIP.