KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

JURUSAN KEPERAWATAN
Jln. Tanah Tinggi Kel. Maliaro Kec. Kota Ternate Tengah No.974 RT.015 RW. 05KodePos 97712 TLP/Fax  0921-3121870
home page http//www.poltekkes.ternate.ac.idE-mail : poltekes_ternate@yahoo.co.id / poltekkes.ternate@gmail.com
PROVINSI - MALUKU UTARA

Nama Interviwer : ....................................

Klp./Desa/RT/RW : ....................................
Tgl interviewer : ....................................

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TERNATE

A. IDENTITAS KELUARGA
1. Kepala Keluarga
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ………………………………………………
c. Jenis Kelamin : ………………………………………………
d. Pendidikan terakhir : ………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………….
f. Perkawinan ke : ……………………………………………….
g. Agama : ……………………………………………….
h. Suku bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….
2. Data Anggota Keluarga
a. Data anggota keluarga yang hidup
Umur Pendidikan
No Nama Agama Hub. Dgn KK Pekerjaan Penghasilan
L P Terakhir

B. SOSIAL-EKONOMI-BUDAYA-SPIRITUAL
1. Apakah pendapatan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari ? Ya / Tidak

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 1
 Bila tidak, bagaimana cara mencukupinya :
( ) Bantuan dari family ( ) Lain-lain, sebutkan : .........………………………………
2. Bila digabungkan pendapatan keluarga sebulan :
( ) < Rp. 500,000,- ( ) Rp. 500,000 – Rp. 1,000,000 ( ) > Rp. 1,000,000
3. Apakah ada pembagian tugas masing-masing anggota keluarga? Ya / Tidak
Bila Ya, bagaimana pengaturannya : …………………..………………………………………

C. DERAJAT KESEHATAN
1. Data Kejadian Kesakitan Saat Ini
Apakah ada anggota keluarga yang menderita tandadangejalapenyakit saat ini ? Ya / Tidak
Bila Ya, berapa orang ? Sebutkan: ............................................. (masukkan ke tabel di bawah ini)

Umur Hub. Lamanya Perawatan dan

2. A No p Namaa kL P a Dgn KK h
Tanda & dGejala i Sakit d a
Pengobatanl a

(sebutkan)........................................................................
3. Data Kejadian Kesakitan Dalam 1 Tahun Terakhir

Umur Hub. Lamanya Perawatan dan

No Nama Tanda & Gejala
L P Dgn KK Sakit Pengobatan

4. Data Kejadian Kematian Dalam 1 Tahun Terakhir

Hub. Tgl/Thn Umur waktu Keterangan sebab
No Nama L/P
Dgn KK Meninggal Meninggal Meninggal

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 2
 5. Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan : ( ) Baik ( ) Cukup( ) Kurang
Komentar : …………………………………………………………………………………………………
6. Perilaku keluarga dalam penanggulangan sakit
a. Bagaimana kebiasaan keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit ?
( ) Tidak berobat ( ) Beli obat sendiri ( ) Ke dukun ( ) Tenagakesehatan
b. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 6.a, apabila beli obat sendiri, alasannya.......
( ) Diberitahu tetangga
( ) Sudah tahu obatnya
( ) Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………………………………………..
c. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 6.a, apabila ketenagakesehatan, kemana mencari
pertolongan..
( ) Perawat ( ) Bidan( ) Dokter praktek ( ) Puskesmas ( ) BP/Rumah Sakit

D.POLA KEBIASAAN KELUARGA SEHARI-HARI

1. Pola tidur dan istirahat
a. Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur siang ? Ya / Tidak
Bila Ya,berapa lama : ( ) 1 jam/hari ( ) 2 jam/hari ( ) 3 jam perhari ( ) > 3 jam/hari
b. Lama tidur anggota keluarga dalam sehari : ( ) < 7 jam ( ) 7 jam ( ) 8 – 10 jam
c. Apakah keluarga menggunakan kelambu pada waktu tidur ? Ya / Tidak
Alasan : ………………………………………………………………………………
d. Apakah keluarga memakai obat anti nyamuk sewaktu tidur ? Ya / Tidak
Alasan : ………………………………………………………………………………
2. Pola personal higiene secara menyeluruh
a. Rambut
 Kebiasaan mencuci rambut ? ( ) 1 kali seminggu ( ) 2 kali seminggu ( ) 3
kaliseminggu ( ) Di cuci bila kotor
 Bahan pencuci rambut ? ( ) Sampo ( ) Sabun ( ) Tradisional,
sebutkan : .....................
b. Mulut dan Gigi
 Kebiasaan menggosok gigi : ( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari
( ) Tiap selesai makan
 Pemeriksaan gigi secara berkala ke Puskesmas/Tenaga Kesehatan : Ya / Tidak
Bila Ya, tiap berapa kali sebulan ? ( ) 1 bulan ( ) 2 bulan ( ) 3 bulan ( ) 6 bulan
 Alat yang digunakan untuk gosok gigi : ( ) Sikat gigi ( ) Kulit pinang ( ) Lain-lain,
sebutkan : ............................
 Apakah menggunakan pasta gigi ? Ya / Tidak
 Anggota keluarga yang bermasalah dengan kesehatan gigi : ..........................................
c. Kulit
 Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Ada kelainan ( ) Kotor
 Frekuensi mandi : ( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari ( ) > 3 kali sehari
 Tempat mandi : ( ) Kamar mandi ( ) Dekat sumur ( ) Kali
d. Kebersihan tangan dan kaki
 Kebiasaan memakai alas kaki
( ) Ya ( ) Tidak, alasan : ..........................................................................
 Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan
( ) Ya ( ) Tidak, alasan : ..........................................................................

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 3
  Kebiasaan mencuci kaki sebelum tidur
( ) Ya ( ) Tidak, alasan : ..........................................................................
 Kebiasaan mencuci tangan memakai sabun sesudah BAB ? Ya / Tidak,
alasan...............................................
 Keadaan kuku (di observasi) : ( ) Panjang Kotor / Panjang bersih ( ) Pendek
e. Pakaian
 Kebersihan : ( ) Bersih ( ) Kotor
Frekuensi mengganti pakaian : ( ) 1 kali sehari ( ) 2 kali sehari ( ) 3 kali sehari
( ) Setiap kotor

E. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perumahan
a. Status kepemilikan rumah : ( ) Milik sendiri ( ) Kontrak /sewa ( ) Numpang
( ) Rumah dinas
b. Bentuk bangunan : ( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Non permanen
c. Komposisi ruangan dan jumlahnya :
( ) R. tamu ( ) R. makan ( ) R. keluarga ( ) R. tidur
( )Dapur ( )Kamar mandi( ) WC
d. Luas bangunan : ……………………… m2
e. Pekarangan : ( ) ada, ( ) tidak, Pemanfaatan (sebutkan)……………………………
f. Apakah cahaya dapat masuk ke rumah pada siang hari ? Ya / Tidak
g. Penerangan : ( ) Lampu tempel( ) Listrik ( ) Petromak
h. Adakah ventilasi rumah ? Ya / Tidak
Bila Ya, ( ) Cukup ( ) Tidak cukup
i. Lantai : ( ) Tehel ( ) semen ( ) Papan ( ) Tanah
j. Kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) Bersih ( ) Kurang bersih ( ) Tidak bersih
2. Sarana Sanitasi Lingkungan
a. Sumber air minum : ( ) Ledeng ( ) Sumur gali ( ) Sumur pompa ( ) Kali/sungai
( ) Air hujan
b. Untuk mencuci : ( ) Ledeng ( ) Sumur gali ( ) Sumur pompa ( ) Kali/sungai
( ) Air hujan
c. Keadaan air secara makroskopik (minum/mandi)
 Untuk minum :
( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada Pengendapan
( ) tidak berasa ( ) Tidak berwarna ( ) Tidak berbau ( ) Tidak ada pengendapan

 Untuk mandi/cuci :
( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada Pengendapan
( ) tidak berasa ( ) Tidak berwarna ( ) Tidak berbau ( ) Tidak ada pengendapan
d. Penggunaan air minum
( ) Dimasak sampai mendidih
( ) Kadang-kadang dimasak
( ) Air galon
( ) Tidak dimasak, karena : ..........................................................................................
e. Jarak sumur dengan tempat pembuangan kotoran (wc/septik tank) ?
( ) < 5 meter ( ) 5 – 10 meter ( ) > 10 meter
f. Apakah keluarga memiliki SPAL dirumah? Ya / Tidak
Bila Tidak, dibuang kemana :
( ) Selokan ( ) Comberan
( ) Kali ( ) Sembarang tempat (kali, pesisir pantai, halaman rumah)
g. Apakah keluarga memiliki WC (BAB & BAK) sendiri ? Ya / Tidak

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 4
 Bila Ya, jenisnya : ( ) Leher angsa ( ) Cemplung
Bila Tidak , dimana :
( ) WC/kakus umum ( ) WC gantung ( ) Comberan
( ) Sembarang tempat (kali, pesisir pantai, halaman rumah, semak belukar)
h. Pemeliharaan pembersihan WC (Observasi) : ( ) Bersih ( ) Kurang bersih( ) Tidak bersih
i. Apakah keluarga memiliki tempat penampungan sampah sendiri ? ( ) Ya, Tertutup
( ) Ya, Terbuka ( ) Tidak
j. Kebiasaan keluarga membuang sampah :
( ) Di tanam ( ) Selokan ( ) Kali ( ) Di bakar ( ) Lubang tempat sampah
( ) Diambil petugas ( ) Sembarang tempat, sebutkan : .........
k. Apakah keluarga mempunyai ternak peliharaan ? Tidak / Ya, Jenisnya ....................................
l. Jika jawaban Ya, dimana letak kandang ternak ?
( ) Dalam rumah ( ) Menempel dinding rumah
( ) Terpisah di belakang ( ) Kolong rumah

F. PEMANFAATAN SARANA KESEHATAN

1. Adakah fasilitas kesehatan diwilayah ini ? Ya / Tidak
Bila Ya, jenisnya : …….......................................................................................................................
2. Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan tersebut ? Ya / Tidak
Alasan : ..........................................................................................................................................
3. Jarak rumah dengan fasilitas kesehatan ? ( ) 0 – 1 Km( ) 1 – 2 Km( ) 2 – 3 Km( ) > 3 Km
4. Apakah dapat dijangkau dengan transportasi umum dari rumah ini ?
( ) Ya , dengan apa : .......................................................................
( ) Tidak, bagaimana menaggulanginya : ...................................................................................

G.FASILITAS YANG DIMILIKI

1. Fasilitas transportasi : ( ) Sepeda ( ) Sepeda motor( ) Motor laut ( ) Mobil( ) Tidak ada
2. Fasilitas komunikasi dan informasi : ( ) Telepon/Hp( ) Radio ( ) Televisi ( ) Internet
( ) Tidak ada

H.DATA KIA
1. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
Persalinan Jenis ASI Lamanya Ket.
Umur
No Jenis Kelamin Eksklusif Menyusui
Kehamilan Thn Tempat Penolong
Persalinan L P

2. Ibu Hamil (di isi apabila sedang hamil)

a. Nama ibu : .............................
b. Usia Ibu : ................ tahun
c. Status kehamilan
 Kehamilan ke ? G : .................., P : .................., A : ................
 Berapa usia kehamilan ibu ?................................................................................................
 TB:..........cm, BB:........... kg, LILA:............TD:.........mmHg
 Apakah kehamilan diinginkan ? Ya / Tidak
Alasan : ......................................................................................................................................
d. Pemeriksaaan kehamilan

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 5
 Apakah ibu pernah memperoleh informasi/penyuluhan kesehatan tentang kehamilan ?
Ya / Tidak
Bila Ya, dimana ibu memperoleh informasi :
( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Kader ( ) dokter praktek ( ) Bidan ( ) Media
informasi ( ) Lain-lain ; .................
Informasi apa yang diberikan :
( ) ASI/Laktasi ( ) Proses persalinan ( ) Senam hamil ( ) Gizi ibu hamil( ) Perawatan
bayi ( ) Perawatan payudara
 Apakah ibu memeriksakan kehamilan? Ya / Tidak
Alasan : ..............................................................................................................................
Bila Ya,dimana?
( ) Puskesmas ( ) RS ( ) DokterPraktek ( ) BidanPraktek
Berapa kali sudah memeriksakan kehamilan ?
( ) Trimester I : .................. kali
( ) Trimester II : ................... kali
( ) Trimester III : ................... kali
 Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT ? ( ) Bila Ya, berapa kali : 1 kali / 2 kali
( ) Bila Tidak, alasan : .......................................................................................................
 Apakah ibu mendapatkan tablet Fe ?
( ) Bila Ya, berapa banyak : .............. tablet (minimal 90 tablet)
( ) Bila Tidak, alasan : .......................................................................................................
 Bila ibu mendapatkan tablet Fe, apakah dihabiskan ? Ya / Tidak
Alasan : ............................................................................................................................
 Apakah ibu pernah mengalami keguguran ? Ya / Tidak
Bila Ya, berapa kali : ..................................................
Umur kehamilan : ........................................................
 Obat-obatan yang diminum selama hamil ? Ada / Tidak
Bila Ada, sebutkan : .........................................................................................................
 Keluhan selama hamil
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Kaki bengkak
( ) Demam ( ) Pusing ( ) Lain-lain, sebutkan : .......................
( ) Lemas ( ) Susah tidur
( ) Anemia  bandingkan warna telapak tangan bumil dengan telapak tangan anda &
lihat konjungtiva
 Makanan pantangan (boboso/ pamali) selama hamil ; ada / tidak
Bila ada, sebutkan............................................................................................................
 Rencana tempat persalinan :
( ) Rumah sakit ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan praktek swasta
( ) Puskesmas ( ) Polindes ( ) Rumah sendiri : Nakes / Non Nakes
3. Nifas (diisi apabila adaibunifas a-f.)
Nama ibu : ......................................... , Umur : .............................................
a. Apakah ada ASI ? Ya / Tidak
b. Makanan pantangan selama masa nifas ? Ya / Tidak
Bila Ya, jenisnya : ....................................................................................................................
c. Menu makanan :
( ) Nasi + sayur + lauk + buah + susu (teratur / tidak teratur)
( ) Nasi + sayur + lauk + buah (teratur / tidak teratur)
( ) Nasi + sayur + lauk (teratur / tidak teratur)
( ) Nasi + lauk (teratur / tidak teratur)
d. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang post partum ? Ya / Tidak
Keluhan masa nifas ? Ya / Tidak
Bila Ya, jenis keluhannya :.......................................................................................................
Cara mengatasinya : ...............................................................................................................

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 6
 e. Adakah penyakit selama nifas ? Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan :...................................................................................................................
f. Apakah ada pendarahan ? Ya / Tidak
g. Apakah sampai sekarang ini masih menyusui bayinya ? Ya / Tidak
h. Apakah diberi ASI tanpa makanan pendamping sejak 0 – 6 bulan ? Ya / Tidak
i. Berapa kali ibu menyusui bayinya ?
( ) 4 kali sehari ( ) 6 kali sehari ( ) Bila bayi menangis ( ) Lain-lain : ...........................
j. Lamanya menyusui ? ( ) 5 menit ( ) 10 menit ( ) 15 menit ( ) > 15 menit
k. Cara menyusui ? ( ) Payudara kiri saja ( ) Payudara kanan saja ( ) Payudara kiri dan kanan
l. Umur berapa anak mulai di sapih ? ( )<6 bulan ( ) 6 – 12 bulan ( ) 1 - 2 tahu( ) > 2 tahun
m. Alasan menyapih ?
( ) Tidak ada ASI ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sedang hamil ( ) Lain-lain : ................................
4. Bayi dan Anak
a. Data imunisasi dan Vitamin A

J.K BB IMUNISASI
Vit Ket
No A
Umur
Urut Nama L P lahir Kini BCG DPT POLIO Hepati camp
No (bulan)
Anak Anak tis ak
1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3

Ket :
( ) Lengkap (apabila mendapat 5 jenis imunisasi dalam usia 12 bulan)
( ) Tidak Lengkap (apabila dalam usia > 12 bulan belum mendapat 5 jenis imunisasi)
( ) Belum Lengkap (apabila umur belum mencukupi untuk mendapatkan 5 jenis
imunisasi)
b. Data Kesehatan Bayi dan Anak
 Adakah bayi/balita yang meninggal dalam 1 tahun ini ? Ya / Tidak
Bila Ya, apa penyebabnya :
( ) Infeksi tali pusat ( ) Mencret/diare ( ) Malaria ( ) Infeksi pernapasan ( ) Lain-
lain, sebutkan ; ..............................
 Pernahkah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi ?
Ya/ Tidak
Bila Ya, bagaimana perawatan tali pusat bayi ibu/bapak ?
( ) Menggunakan cairan anti septik, ditutup dengan kasa/balutan & diganti setiap hari
sesudah mandi
( ) perawatan terbuka (tanpa menggunakan kain kasa & antiseptik)
( ) Cara tradisional, sebutkan : ..........................................................................................
 Apakah anak di timbang tiap bulan ? Ya / Tidak
Alasan : .........................................................................................................................

c. Data Gizi Balita

 Apakah bayi diberi makanan tambahan (MP ASI) ? Ya / Tidak
Bila Ya, jenisnya :
( ) Sari buah ( ) Bubur susu ( ) Nasi Tim ( ) Bubur biasa
( ) Lain-lain, sebutkan : ..................................................................................................

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 7
  Apakah ada makanan pantangan bagi anak ?
( ) Tidak ( ) Ya, alasan : ....................................................................................
 Apakah anak ibu memiliki KMS ? Ya / Tidak
Bila Ya, apakah ibu/bapak mengerti cara membacanya : ( ) Ya ( ) Tidak
 Bagaimana kesimpulan grafik BB dalam KMS :
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan ( ) Menurun setiap bulan
 Dalam grafik KMS, BB bayi berada pada :
( ) Garis merah ( ) Garis kuning ( ) Garis hijau
d. Kesehatan umum
 Sejak 1 tahunterakhir sampai sekarang pernahkah ibu lihat cacing dalam kotoran anak ?
Ya/ Tidak,bila ya sebutkan nama & umurnya serta periksa keadaan umum anak
(konjungtiva & telapak tangan pucat ?, perut membuncit ? )
 Sejak 1 tahunterakhir sampai sekarang, pernahkah anak ibu diberi obat cacing ? Ya /
Tidak, bila ya dari mana diperoleh ?
( ) Di beli ( ) Dari petugas kesehatan / PKM

I. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah bapak/ibu pernah mendapat informasi tentang Keluarga Berencana ? Ya / Tidak
Bila Ya, dimana bapak/ibu mendapat informasi ?
( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) media massa ( ) Bidan ( ) Rumah sakit ( ) Toma/Toga ( )
Lain-lain, sebutkan : ..........................
Bila Ya, mengenai apa (jelaskan) : ...................................................................................................
2. Apakah ibu/bapak menjadi akseptor KB ? Ya / Tidak
Kalau “Ya”, menggunakan :
( ) Spiral ( ) Suntik ( ) MOW/MOP ( ) Sistem kalender
( ) Pil ( ) Susuk ( ) Kondom ( ) Lain-lain, sebutkan : …………………………….........
Bila tidak ikut KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Alasan medis ( ) Alasan agama ( ) Ingin punya anak ( ) Tidak diijinkan
suami ( ) Tidak tahu
3. Bila Ya, apa alasan bapak/ibu memilih cara KB tersebut ?............................................................
4. Siapa yang mendorong ibu/bapak masuk KB ?
( ) Kesadaran sendiri ( ) Disuruh petugas kesehatan ( ) Disuruh oleh keluarga/suami
( ) Disuruh Pamong/Tokoh Masyarakat
5. Bila ikut KB, dimana memperoleh pelayanan KB tersebut ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Posyandu ( ) Praktek dokter ( ) Praktek bidan ( ) Pos KB
/ BKIA
6. Apakah bapak/ibu selama menggunakan alat kontrasepsi mempunyai keluhan ? Ya / Tidak
Bila Ya,
sebutkan : ........................................................................................................................................
.................
Bagaimana cara
menanggulanginya : ........................................................................................................................
.................................
7. Apakah ibu memeriksakan dirinya ke petugas kesehatan atau Puskesmas terdekat apabila ada
keluhan ? Ya / Tidak

J. USILA (Usia Lanjut)  ditanyakan apabila ada usila dalam keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun ? Ya / Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga tersebut dalam kondisi sehat ? Ya / Tidak
Bila Tidak, apa keluhan yang
dialami : ..........................................................................................................................................
...............

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 8
 3. Apakah ada penyakit degeneratif (Tekanan darah tinggi, kencing manis,penurunan fungsi
tubuh) yang dialami usila saat ini ? Ya / Tidak
Bila Ya,
sebutkan : ........................................................................................................................................
..................
4. Kemampuan lansia dalam melakukan aktifitas sehari-hari,
( ) Ketergantungan ( ) Ketergantunganberat/sangattergantung
( ) Ketergantunganberat ( ) Ketergantunganringan ( ) Mandiri

K. INFORMASI KESEHATAN SECARA UMUM

HIPERTENSI
1. Apakah sudah mengetahui tentang AIDS ? Ya / Tidak
Bila Ya, dari mana informasinya :
( ) Nakes (Bidan/Perawat) ( ) Puskesmas ( ) Media massa & elektronik ( ) Rumah sakit
( ) Lain-lain, sebutkan : (Tidak )
Apakah mengetahui tentang penyebab, penularan dan pencegahannya ? Ya / Tidak
Bila Ya , sebutkan !
Penyebabnya : - masalah ginjal
-masalah tiroid
- obat obatan terlarang seperti pil KB,obat flu,dokengestan ,obat penghilang
rasa sakit yang dijual beba
-obat-obatan seperti kokain dan amfetamin

Penularannya : Tidak
.
Pencegahannya : - Mengonsumsi makanan sehat
-mengurangi konsumsi garam jangan sampai berlebihan
-mengurangi komsumsi kafein yang berlebihan seperti the dan kopi
-berhenti merokok.

NARKOBAdan MIRAS
1. Apakah keluarga sudah mengetahui tentang NARKOBA ? Ya / Tidak
Bila Ya, sebutkan !
Pengertian : .....................................................................................................................................
.....................
Kerugian : ........................................................................................................................................
..................
2. Bila Ya, darimana informasinya :
( ) Nakes (Bidan/Perawat) ( ) Puskesmas ( ) Media massa & elektronik ( ) Lain-lain,
sebutkan : .............................................
3. Apakah keluarga mengetahui kerugian dari mengkonsumsi minuman keras ? Ya / Tidak
Bila Ya,
jelaskan : ..........................................................................................................................................
................
4. Apakah keluarga setuju bila anggota keluarga ada yang mengkonsumsi MIRAS dan NARKOBA ?
Ya / Tidak

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 9
 KEGAWATDARURATAN/BENCANA

1. Apakah pernah melihat/mendengar tentang kondisi yang mengancam jiwa ? Ya / Tidak

Bila Ya, Jelaskan !
...................................................................................................................................................
2. Apakah pernah keluarga mengalami kondisi yang mengancam jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan !
....................................................................................................................................................
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab yang mengancam jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
........................................................................................................................................................
4. Apakah keluarga mengetahui Tanda-tanda yang mengancam jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
.........................................................................................................................................................
5. Apakah keluarga mengetahui cara penanganan awal ketika terjadi kondisi yang mengancam
jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan !
.........................................................................................................................................................
6. Apakah ada anggota keluarga/tetangga/Nakes yang memberikan pertolongan pada kondisi
yang mengancam jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan !
.........................................................................................................................................................
7. Apakah pertolongan yang diberikan berhasil menyelamatkan jiwa ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan (sehat / Cedera)
......................................................................................................................................................

8. Apakah keluarga sudah mengetahui tentang Bencana? Ya / Tidak

Bila Ya, sebutkan !

Pengertian : ....................................................................................................................................
......................
9. Bila Ya, darimana informasinya :
( ) Nakes (Perawat/Bidan) ( ) Puskesmas ( ) Media massa & elektronik ( ) Lain-lain,
sebutkan : .......................................................................................................................................
10. Apakah keluarga mengetahui penyebab bencana? Ya / Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
........................................................................................................................................................
11. Apakah keluarga mengetahui tanda-tanda pada alam ketika akan terjadi bencana ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
........................................................................................................................................................
12. Apakah keluarga mengetahui jenis-jenis bencana? Ya / Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
.........................................................................................................................................................
..
13. Apakah keluarga mengetahui dampak kerugian dari Bencana? Ya / Tidak
Bila Ya, Sebutkan !
.........................................................................................................................................................
.
14. Apakah keluarga mengetahui potensi bencana di lingkungan sekitar? Ya / Tidak
Bila Ya,
jelaskan : .........................................................................................................................................
.................

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 10
 15. Apakah keluarga mengetahui cara penyelamatan diri pada saat terjadi bencana ? Ya / Tidak
Bila Ya, jelaskan :
.......................................................................................................................................................
16. Apakah keluarga mengetahui cara koordinasi ketika terjadi bencana ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
.........................................................................................................................................................
17. Apakah keluarga memerlukan simulasi penanggulangan bencana ? Ya / Tidak
Bila Ya, Jelaskan :
.........................................................................................................................................................

“Terima Kasih”

Format Pengkajian Praktik Kerja Lapangan Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Ternate 11