INSTRUMEN PENGKAJIAN DATA DASAR

KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No. KK :……………….. Pengumpul Data : …………

Nama Kepala :……………….. Tgl. : …………

Keluarga Pengumpulan
Data

Alamat Tempat :………………..

Tinggal

RT… . RW …. Kelurahan/Desa : ..........................

No. Rumah….

Suku : .........................

2) DATA DEMOGRAFI

Umur Status
Jenis Hub. Pendidika Pekerjaa
No Nama (Th/B Agama Perkawinan
Kelamin dgn KK n terakhir n
l)
3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK

Anemia
TD Riwayat
BB (Hb Penyakit 1 Penyakit saat
No Nama (mmHg penyakit
(Kg) jika thn terakhir ini (keluhan)
) keturunan
perlu)

4) Riwayat Kematian

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir

( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Jika ada, siapa? ...............Tahun

Meninggal pada usia berapa

Penyebab kematiannya...........
 PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN KOMUNITAS REMAJA

A. Data Demografi
Nama :
Usia :………th
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (lingkari salah satu)
Kelas :
Alamat :

B. Data Status Kesehatan

Berat badan :.......kg
Tinggi badan :.......cm
IMT :…......
Status Gizi berdasarkan BB dan TB:
( ) Normal ( ) Kurus ( ) Gemuk ( ) Obesitas
1. Status imunisasi dasar (seperti: DT, Campak, Tetanus, dll)
( ) Lengkap
( ) Belum lengkap
( ) Tidak lengkap
Status imunisasi ulangan (booster)
( ) Ya, sebutkan...........................................
( ) Tidak
2. Status Perkembangan Psikososial
a. Pemanfaatan waktu luang
 Apa yang biasa kamu lakukan saat waktu luang ?
….........................................................................
 Jenis kegiatan yang dihabiskan untuk mengisi waktu luang?
( ) Berlibur bersama
( ) Perlombaan
Jika ada kegiatan yang lain, sebutkan………………………………..
 Dengan siapa kamu memanfaatkan waktu luang?
.............................................................................
 Seberapa sering kamu mengisi waktu luang
( ) Sering
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak pernah
b. Proses Belajar
 Bagaimana cara kamu belajar?
( ) Les ( ) Diajari orang tua ( ) Belajar sendiri
  Dalam belajar, Apakah kamu mengalami kesulitan dalam memahami mata
pelajaran tertentu?
( ) Ya, sebutkan………………...... ( ) Tidak
 Bagaimana cara kamu mengatasi kesulitan tersebut?
( ) Bertanya pada guru
( ) Bertanya pada teman sekelas
( ) Bertanya pada orang tua
( ) Diam saja
 Apakah kamu dapat menyelesaikan tugas sekolah dengan tepat waktu?
( ) Ya ( ) Tidak, sebutkan alasannya:………………......
 Apakah nilai rata-rata yang kamu dapatkan sudah memenuhi standart minimum
yang ditentukan sekolah?
( ) Ya ( ) Tidak, sebutkan alasannya.....................
c. Pengetahuan
 Menurut kamu seberapa penting melakukan pemeriksaan mata?
( ) Penting, karena.....................
( ) Tidak, karena....................
 Menurut kamu seberapa penting melakukan pemeriksaan telinga?
( ) Penting, karena.....................
( ) Tidak, karena....................
 Menurut kamu seberapa penting melakukan pemeriksaan hidung?
( ) Penting, karena.....................
( ) Tidak, karena....................
 Menurut kamu seberapa penting melakukan pemeriksaan mulut?
( ) Penting, karena.....................
( ) Tidak, karena....................
d. Sosialisasi
 Hubungan dengan teman disekolah
( ) Baik ( saling menolong, bergaul dengan siapa saja dan kelas lain)
( ) Cukup (berbaur dengan kelasnya saja)
( ) Kurang (lebih suka menyendiri)
 Hubungan dengan lawan jenis disekolah
( ) Baik (saling menghargai, mau berteman dengan lawan jenis)
( ) Cukup (membatasi hubungan pertemanan dengan lawan jenis)
( ) Kurang (hanya mau berteman dengan sesama jenis)
 Apakah kamu memiliki kendala dalam bersosialisasi dengan teman di sekolah?
( ) Tidak
( ) Iya, dengan siapa dan apa masalahnya…............................................
 3. Riwayat Kesehatan
Dalam 3 bulan terakhir apakah kamu menderita penyakit berikut ini?
No. Jenis penyakit Saat ini menderita Frekwensi dalam 3 Berapa kali
bulan terakhir dalam 3 bulan
Ya Tidak terakhir

1. Batuk pilek

2. Diare

3. Demam

4. Muntah-muntah

5. Penyakit kulit

6. Difteri

7. Infeksi saluran
pernapasan

8. Demam
berdarah

9. Kurang Gizi

10. Lain-lain

Gangguan kesehatan saat ini

a) Penglihatan : ( ) Ada, masalah.............................................. ( ) tidak
b) Pendengaran : ( ) Ada, masalah.............................................. ( ) tidak
c) Pencernaan : ( ) Ada, masalah...............................................( ) tidak
d) Pernafasan : ( ) Ada, masalah.............................................. ( ) tidak
e) Integumen : ( ) Ada, masalah.............................................. ( ) tidak
C. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
1. Pola Makan
a) Pengetahuan tentang makanan yang kamu konsumsi
..........................................................
b) Jenis makanan yang sering dikonsumsi
a) Makanan pokok:…............................................
( ) Selalu ( ) Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
b) Lauk pauk:................................................................
( ) Selalu ( ) Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
c) Sayuran:.....................................................................
( )Selalu ( )Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
d) Buah-buahan:..............................................................
( ) Selalu ( )Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
e) Susu
 ( ) Selalu ( )Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
c) Nafsu makan
( ) Baik
( ) Cukup
( ) Kurang
( ) Sangat Kurang
d) Rata-rata jumlah porsi yang dihabiskan
( ) 1 porsi ( ) ¾ porsi ( ) ½ porsi ( ) ¼ porsi
e) Adanya penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,...........kg
f) Alergi makanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,sebutkan :........................................
g) Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
( ) Ya ( ) Tidak
h) Apakah kamu membawa bekal dari rumah? ( ) Ya ( ) Tidak

2. Pola minum
a) Kebiasaan minum air putih/air mineral
Jumlah: ( ) Cukup = lebih dari 8 gelas/hari
( ) Kurang = kurang dari 8 gelas/hari
b) Minuman tambahan/selain air putih
Jenis :........................................
Jumlah :...............................gelas/hari
Berapa kali minum selain air putih dala sehari :
( ) Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Jarang

3. Pola Hidup Bersih dan Sehat

Pengetahuan tentang PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat)
................................................................................................
Pengetahuan tentang cara penerapan PHBS
................................................................................................
a. Kebersihan diri
 Penerapan cuci tangan
( ) Selalu ( )Sering ( ) Kadang-kadang ( )Tidak pernah
 Pengetahuan mengenai 6 langkah cuci tangan
( ) tidak tahu ( ) kurang tahu ( ) sangat tahu
 Menggosok gigi
Berapa kali menggosok gigi dalam sehari:
( ) tidak pernah
( ) < 2 kali/hari
( ) 2 kali/hari
( ) >2 kali/hari
 Menggunakan pasta gigi/odol :
( ) Ya ( ) Tidak
 Berapa kali mandi dalam sehari
( ) tidak pernah ( ) < 2 kali/hari ( ) 2 kali/hari ( ) >2 kali/hari
Penggunaan sabun saat mandi :
( ) Ya ( )Tidak
 Keramas
Berapa kali keramas
( ) setiap hari
( ) 2 hari sekai
( ) >2 hari sekali
Penggunaan shampo
( ) Ya ( ) Tidak
 Kebiasaan berganti pakaian
( ) 1x sehari
( ) 2x sehari
( ) Lebih dari dua hari
 Memotong kuku
( ) Selalu ( ) Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
 Pola Buang Air Besar (BAB)
Dimana tempat kamu membuang air besar?
( ) WC/kamar mandi
( ) Sungai
( ) Sembarangan
Berapa kali BAB dalam satu hari?
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3-4 kali
( ) Tidak sama sekali
Bentuknya BAB seperti apa?
( ) Encer
( ) Keras
( ) Lembek
Gangguan BAB
( ) Konstipasi/sembelit
( ) Diare
( ) Tidak ada
 Pola Buang Air Kecil (BAK)
Dimana tempat kamu membuang air kecil?
( ) WC/kamar mandi
( ) Sungai
( ) Bawah pohon
( ) Sembarangan
 Berapa kali BAK dalam satu hari?
( ) Kurang dari 3x
( ) 4-8 kali
( ) lebih dari 8 kali
Warna air kencing seperti apa?
( ) Jernih
( ) Kuning
( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah
Gangguan BAK
( ) Tidak bisa menahan kencing/beser
( ) Tidak bisa buang air kecil
( ) Tidak ada
 Kepuasan setelah BAK
( ) Puas
( ) Tidak Puas
 Pola aktifitas/latihan/olahraga
( ) Teratur
( ) Jarang
( ) Tidak pernah
 Kebiasaan Membuang Sampah
a. Kebiasaan membuang sampah
( ) Di tempat sampah ( ) Di sembarangan tempat
b. Kebiasaan memilah sampah organic dan non organic
( ) Ya ( ) Tidak
 Pola perilaku hidup tidak sehat
a. Merokok ( ) Ya ( ) Tidak
b. Minum Kopi ( ) Ya ( ) Tidak
c. Minum Alkohol ( ) Ya ( ) Tidak
d. Mengkonsumsi obat tanpa resep ( ) Ya ( ) Tidak

4. Kebiasaan mengkonsumsi jajanan

a) Pengetahuan tentang makanan
berbahaya .....................................................................
b) Kebiasaan jajan
( ) Jajanan buatan pondok pesantren
( ) Membeli di warung/di toko
c) Berapa kali kebiasaan jajan
( ) Selalu ( )Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah
d) Jenis jajanan yang dikonsumsi
( ) Snack
( ) Gorengan
( ) Mie Instan
 ( ) Manisan

D. Pelayanan Kesehatan
1. Pernahkah kamu dibawa ke puskesmas? kenapa ……….
2. Apakah kamu pernah mendapatkan informasi atau penjelasan berkaitan dengan
pemeliharaan kesehatan?
( ) Ya, sebutkan topiknya:………………..
( ) Tidak
3. Pada waktu dipondok jika merasa sakit apakah kamu ke puskesmas?
( ) Selalu ( ) Tidak pernah
( ) Jarang
4. Jika ada, bagaimana fasilitas di layanan kesehatannya
( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
E. Keamanan dan Transportasi
a) Transportasi berangkat ke sekolah
.................................................................................................
b) Berapa jarak tempuh dari rumah ke sekolah: ...........................km
c) Berapa waktu tempuh dari rumah ke sekolah: ........................
d) Pernahkah kamu terlambat ke sekolah? Seminggu berapa kali ........................
e) Pernahkah terjadi kecelakaan? (saat perjalanan menuju ke sekolah dan pulang dari
sekolah)
( ) Pernah..........................x/tahun ( ) Tidak pernah
f) Pernahkah terjadi kehilangan di lingkungan sekolah?
( ) Pernah, berupa.............................x/ tahun ( ) Tidak pernah
F. Penggunaan obat-obatan
a) Apakah kamu pernah sakit? Kalau sakit diberi obat apa........................
b) Mengkosumsi obat-obatan yang dijual bebas
( ) Ya ( ) Tidak
c) Nama obat yang dikonsumsi ......................................
d) Frekuensi
( )Selalu ( )Sering ( ) Kadang-kadang ( )Tidak pernah
e) Tempat membeli obat
( ) Warung/ toko
( ) Apotik
( ) Supermarket
f) Biaya untuk membeli obat
( ) menabung sendiri ( ) diberi orang tua ( ) lain-lain, sebutkan......................
G. Pengetahuan COVID 19
1. Apakah anda mengetahui tentang covid 19?
a. Ya
b. tidak
2. Apa yang dimaksud dengan covid 19?
 a. Covid 19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh jenis corona virus yang
baru ditemukan
b. Covid 19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh jenis corona virus baru
yang sangat mematikan
c. Covid 19 adalah penyakit menular yang menyebabkan kerusakan system
pernapasan
d. Covid 19 adalah penyakit menular yang siebabkan oleh jenis virus yang
mematikan
3. Bagaimanakah cara penularan covid 19?
a. Droplet
b. Bersalaman
c. Memberikan makanan
d. Menyentuh permukaan benda yang terkontaminasi
4. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala covid 19?
a. Demam, batuk kering, dan mual muntah
b. Demam, batuk kering dan rasa Lelah
c. Demam, nyeri dada dan rasa Lelah
d. Dehidrasi, batuk kering dan rasa Lelah
5. Berapa lama waktu yang diperlukan dari gejala covid 19 untuk muncul setelah terjadi
pajanan?
a. Berkisar 1-14 hari
b. Berkisar 3-15 hari
c. Berkisar 10-14 hari
d. Berkisar 5-10 hari
6. apakah anda memakai masker setiap anda keluar rumah?
a. Ya
b. tidak
7. Apakah anda sering menjaga jarak saat di kerumunan?
a. Ya
b. tidak
8. Apakah anda sering mencuci tangan saat setelah kontak dengan teman atau orang
yang tidak dikenal?
a. Ya
b. tidak
9. Apakah anda mengetahui cara cuci yang benar?
a. Ya
b. tidak
10. Berapa langkah cuci tangan yang benar?
a. 6 langkah
b. 7 langkah
11. Apakah anda pernah menerima informasi tentang covid 19 sebelumnya?
a. Ya
b. Tidak
H. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi
*pertanyaan untuk perempuan
1. Apakah anda mengetahui tentang pubertas?
 a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda mengetahui tentang menstruasi?

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui tentang siklus normal menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda pernah tertarik dengan lawan jenis?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda pernah mengalami keluhan menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
*pertanyaan untuk laki-laki
1. Apakah anda mengetahui tentang pubertas?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah anda pernah mengalami mimpi basah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda pernah tertarik dengan lawan jenis?
a. Ya
b. Tidak
I. Pengetahuan tentang NAPZA
1. Apakah anda mengetahui tentang Napza (narkotika, psikotropika, & zat adiktif)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah menggunakan napza?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui jenis napza?
a. Ya, sebutkan ………..
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui bahaya napza?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda mengetahui bahaya mengkonsumsi napza?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda pernah mengetahui informasi tentang napza?
a. Ya
b. Tidak
J. Pengetahuan tentang Penyakit Menular Seksual
1. apakah andah mengetahui tentang seks bebas?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui dampak tetang seks sebelum nikah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda pernah melakukan seks sebelum nikah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular seksual?
a. Ya
b. Tidak

5. Benarkah HIV/AIDS merupakan salah satu penyakit menular seksual?

a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda mengetahui penularan penyakit menular seksual?
a. Ya
b. Tidak
7. Benarkah bergonta-ganti pasangan dapat menyebabkan penyakti menular seksual?
a. Ya
b. Tidak
K. Pengetahuan tentang mental Psikologis
1. Apakah anda mengetahui tentang pembullian/bullying?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengalami pembulian?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika iya, bentuk buli seperti apa yang anda terima?
a. Fisik
b. Verbal
4. Apakah anda pernah mengolok/mengejek teman sendiri?
a. Ya
b. tidak
5. apakah anda pernah merasa kurang percaya diri?
a. Tidak pernah
b. Pernah
c. Sering
d. selalu
6. hal apa yang membuat anda tidka percaya diri?
a. Merasa tidak cantik/tampan
b. Merasa tidak pintar
c. Merasa tidak berdaya
7. Apakah anda memiliki teman dekat?
 a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda memiliki teman yang tidak anda sukai?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda merasa terbebani dengan peraturan pondok pesantren?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda pernah melanggar peraturan pondok pesantren?
a. Tidak pernah
b. Pernah
c. Sering
d. Selalu
11. Apakah anda merasa senang tinggal di pondok?
a. Ya
b. Tidak
L. Hubungan sosial
1. Apakah anda pernah terlibat organisasi?
a. Ya, sebutkan…………….
b. Tidak
2. Apakah anda pernah mengikuti kegiatan di luar pondok pesantren?
a. Ya, sebutkan ……….
b. Tidak
3. Organisasi/kegiatan apa yang paling anda sukai diluar/didalam pondok pesantren?
Sebutkan ………