FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL

Pada Ny.... G..P..A..H.. USIA KEHAMILAN ... - ... mg
di ..... Tahun ....

Hari/Tanggal : .............. No. Register : ..............

Pukul : .............. Pengkaji : ..............

I. PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : .............. Nama Suami : ..............
Umur : .............. Umur : ..............
Agama : .............. Agama : ..............
Suku/Bangsa : .............. Suku/Bangsa : ..............
Pendidikan : .............. Pendidikan : ..............
Pekerjaan : .............. Pekerjaan : ..............
Alamat : .............. Alamat : ..............
Gol.Darah : .............. Gol.Darah : ..............
Keluarga terdekat yang bisa dihubungi
Nama : ..............
Hubungan : ..............
Alamat : ..............
No. HP : ..............
Gol. Darah : ..............
2. Alasan datang berkunjung : .....................................
3. Keluhan Utama : .....................................
(Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang periksa secara fisik maupun psikologis)
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1). Menarche Umur: ...... tahun
2). Teratur : ...... (ya/tidak)
 3). Siklus : ...... Hari.
4). Warna : ...... (Merah tua / merah kehitaman / merah segar / coklat)
5). Lamanya : ...... Hari.
6). Banyaknya : ...... (Berapa Kali ganti doek per hari)
7). Bau : ...... (Amis / Busuk)
8). Dismenorhe : ...... (Ya / Tidak)
b. Riwayat Perkawinan
1). Status perkawinan : ......
2). Umur waktu menikah : ......
3). Lama Menikah Baru Hamil : ......
4). Perkawinan Ke : ......
c. Riwayat Kontrasepsi yang terakhir digunakan
1). Jenis : ......
2). Lama pemakaian : ......
3). Alasan Dihentikan : ......
4). Keluhan : ......
d. Riwayat Kehamilan,Persalinan & Nifas yang Lalu
Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
UK
Anak Usia Penyulit/
ANC TT Tahun Saat Jenis Penolong Tempat Penyulit BB PB JK Laktasi Lochea
Ke Ibu Komplikasi
Persalinan

Berapa
♀/
... kali ... ... ... ... .... .... .... Ada / tidak .... kg .... cm .... ....
jumlah
... (kalau ada, ♂
... ... ... ... ... .... .... .... .... kg .... cm .... ....
ANC ... apa ....
... selama ... ... ... ... .... .... .... penyulitnya) .... kg .... cm .... ....
... ....
hamil

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1). HPHT : ............ (ex : 13-07-2012)
2). Berat Badan Ibu sebelum hamil : .........Kg
3). Trimester I : ANC : ......... (Berapa kali)
Tempat : .........
Keluhan : .........
Penyulit/ Tanda Bahaya : Ada / Tidak (Jika Ada, tuliskan)
Anjuran : .........
Obat-obatan : .........
4). Trimester II : ANC : ......... (Berapa kali)
Tempat : .........
 Keluhan : .........
Penyulit/ Tanda Bahaya : Ada / Tidak (Jika Ada, tuliskan)
Anjuran : .........
Obat-obatan : .........
5). Trimester III : ANC : ......... (Berapa kali)
Tempat : .........
Keluhan : .........
Penyulit/ Tanda Bahaya : Ada / Tidak (Jika Ada, tuliskan)
Anjuran : .........
Obat-obatan : .........
Pergerakan janin : ......... dalam 12 jam terakhir
6). Imunisasi TT
Imunisasi TT Ada Tidak Waktu Pemberian
TT 1
TT 2
TT 3
TT 4
TT 5

f. Riwayat Kesehatan
1). Riwayat penyakit yang pernah diderita
Jantung : .........
Hipertensi : .........
Diabetes melitus : .........
TBC : .........
Asma : .........
Hepatitis : .........
Riwayat operasi abdomen / SC : .........
2). Riwayat penyakit yang menyertai kehamilan
Hipertensi : .........
Pre Eklamsi : .........
Eklamsi : .........
3). Riwayat penyakit keluarga
Jantung :
Hipertensi :
Diabetes melitus :
TBC :
 Asma :
Hepatitis :
4). Riwayat keturunan kembar : ... Ada / Tidak
5). Riwayat alergi : ... Ada/Tidak, tulis jenis jika ada
g. Pola kegiatan sehari-hari
1). Nutrisi
Makan : Frekuensi : .........
Porsi : .........
Menu : .........
Keluhan : .........
Minum : Frekuensi : .........
Jenis : .........
Keluhan : .........
2). Eliminasi
BAB : Frekuensi : .........
Konsistensi : .........
Keluhan : .........
BAK : Frekuensi : .........
Warna : .........
Keluhan : .........
3). Personal Higiene
Mandi : .........
Keramas : .........
Gosok Gigi : .........
Ganti Pakaian Dalam : .........
Ganti Pakaian Luar : .........
Genetalia : .........
4). Istirahat & Tidur
Tidur siang : .........
Tidur malam : .........
Keluhan : .........
5). Olah Raga
Jenis : ....
Frekuensi : ....
Keluhan : ....
 6). Hubungan Seksual
Frekuensi sebelum hamil : .... x Seminggu.
Frekuensi selama hamil : .... x Seminggu.
Keluhan : .........
7). Kebiasaan hidup
Merokok : .... Perokok aktif / Perokok pasif
Minumam Keras : .........
Obat-obatan : .... (obat apa saja yang pernah dikonsumsi)
Jamu : .........
8). Pola aktivitas pekerjaan sehari-hari : .........
h. Riwayat Psikososial, Ekonomi, Kultural dan Spiritual
1). Psikolososial :
Hubungan Ibu dengan Keluarga : .........
Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : .........
Pengambilan keputusan dalam keluarga : .........
Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : .........
Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : .........
Persiapan menjelang persalinan : .........
2). Ekonomi : ...... (tuliskan dalam bentuk angka berapa rata-rata pendapatan / bln)
3). Kultural : ...... (Kebiasaan/adat istiadat yang merugikan kesehatan dan kehamilan)
4). Spiritual : ...... (kegiatan spiritual apa saja yang dilakukan ibu)

B. DATA OBJEKTIF
1. Data Umum
a. TP : .........
b. Keadaan Umum : ......... Lemah / Baik / Cukup
c. Tanda-tanda Vital
1). TD : ......... MmHg
2). Nadi : ......... x/i
3). Pernafasan : ......... x/i
4). Suhu : .........0C
d. Pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan dan LILA
1). Berat Badan : ......... Kg, Kenaikan BB Selama Hamil ......... Kg
2). Tinggi Badan : ......... cm
3). LILA : ......... cm
 e. Postur Tubuh : .........
2. Data Khusus
a. Kepala :
Muka : ......... Pucat / Sianosis, Cloasma : ......... , Oedema : .........
Mata : ......... Conjungtiva, ......... Sklera
(ex : Conjungtiva Berwarna Merah Muda, Sklera Berwarna Putih)
Telinga : ......... Pengeluaran Cairan / Secret, .........Pembengkakan
Hidung : ......... sekat ......... Polip
Mulut : ......... Karies, .........Stomatitis, ......... Bibir Pucat/Tidak
b. Leher : ......... Pembesaran Kelenjer Tiroid, Vena Jugularis, Kelenjar Limfe
c. Payudara :
Inspeksi : ......... Bentuk payudara Simetris, Keadaan puting susu, areola mamae,
Kelainan
Palpasi : ......... Pembengkakan / Massa , ......... Colostrum
d. Abdomen :
Inspeksi : ......... Linea alba / linea nigra / stiae albicans / Striae lividae
......... Pembesaran (sesuai dengan usia kehamilan / tidak, memanjang /
melintang), ......... Bekas luka operasi ada / tidak
Palpasi :
Leopold I : .........
Leopold II : .........
Leopold III : .........
Leopold IV : .........
TFU : .........
TBBJ : .........
Blass : .........
Pembengkakan/massa : .........
Auskultasi:
DJJ : ......... + (positif) / - (Negatif)
Irama : ......... teratur / tidak
Frekuensi : ......... x/i
Intensitas : ......... kuat / sedang / lemah
e. Ekstremitas :
Atas : ......... Oedema, ......... sianosis, ......... kuku bersih/tidak
Bawah : ......... Oedema, ......... Varices, ......... Sianosis, ......... kuku bersih/tidak,
 pergerakan aktif/tidak,
Perkusi :
Reflek patela : ......... Kaki kanan (+ (positif) / - (Negatif))
......... Kaki Kiri (+ (positif) / - (Negatif))
f. Pemeriksaan panggul luar :
Distansia Spinarum : .........
Distansia Cristarum : .........
Conjugata Externa : .........
Lingkar Panggul : .........
g. Pemeriksaan laboratorium
Darah :
HB : .........gr %.
Gol. Darah : .........
Urin :
Protein Urin : ........
Glukosa Urin : ........

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : (sertakan 9 diagnosa dalam kehamilan) ..................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Data Dasar :
Data Subjektif : ...................................
...................................
...................................
...................................
Data Objektif : ...................................
...................................
...................................
...................................
Masalah : .....................................................................................................................
Kebutuhan : .....................................................................................................................

III. DIAGNOSA POTENSIAL

........................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................

IV. TINDAKAN SEGERA

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

V. PERENCANAAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

VI. PELAKSANAAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

VII. EVALUASI
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU BERSALIN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

Pada Ny.... di ..... Tahun ....

Hari/Tanggal masuk : .............. Tanggal / jam pengkajian: ..............

Pukul masuk : .............. Pengkaji : ..............

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : .............. Nama Suami : ..............
Umur : .............. Umur : ..............
Agama : .............. Agama : ..............
Suku/Bangsa : .............. Suku/Bangsa : ..............
Pendidikan : .............. Pendidikan : ..............
Pekerjaan : .............. Pekerjaan : ..............
Alamat : .............. Alamat : ..............
Gol.Darah : .............. Gol.Darah : ..............
2. Alasan utama masuk kamar bersalin : .....................................
3. Perasaan sejak datang ke klinik : .....................................
4. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi : .................... Sejak tanggal : ................... Pukul : .......................
Lokasi ketidak nyamanan : .............
5. Pengeluaran pervaginam : ............. ( Darah lendir / air ketuban / darah )
6. Masalah-masalah khusus : .............
7. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche Umur : ...... tahun
2) Teratur : ...... (ya/tidak)
3) Siklus : ...... Hari.
4) Warna : ...... (Merah tua / merah kehitaman / merah segar / coklat)
 5) Lamanya : ...... Hari.
6) Banyaknya : ...... (Berapa Kali ganti doek per hari)
7) Bau : ...... (Amis / Busuk)
8) Dismenorhe : ...... (Ya / Tidak)
b. Riwayat Perkawinan
1) Status perkawinan : ......
2) Umur waktu menikah : ......
3) Lama Menikah Baru Hamil : ......
4) Perkawinan Ke : ......
c. Riwayat Kontrasepsi yang terakhir digunakan
1) Jenis : ......
2) Lama pemakaian : ......
3) Alasan Dihentikan : ......
4) Keluhan : ......
d. Riwayat Kehamilan,Persalinan & Nifas yang Lalu
Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
Anak Usia Penyulit/ Tah UK
ANC TT Jenis Penolong Tempat Penyulit BB PB JK Laktasi Lochea
Ke Ibu Komplikasi un Saat Persalinan

♀/
... ... ... ... ... .... .... .... Ada / tidak .... kg .... cm .... ....
... (kalau ada, ♂
... ... ... ... ... .... .... .... .... kg .... cm .... ....
... apa ....
... ... ... ... ... .... .... .... penyulitnya) .... kg .... cm .... ....
... ....

e. Riwayat kehamilan sekarang :

1) G...P...A...H...
2) HPHT : .............
3) TP : .............
4) Usia Kehamilan : .............
5) ANC : ............. (Teratur / Tidak, Frekuensi : TM I .... TM II .... TM III ....)
6) Pergerakan janin 12 jam terakir : ....... kali , Aktif/Tidak
7) Keluhan : .............
8) Tanda-tanda bahaya : .............

9) Riwayat Imunisasi TT
Imunisasi TT Ada Tidak Waktu Pemberian
TT 1
 TT 2
TT 3
TT 4
TT 5

8. Pola kegiatan sehari-hari

a. Makan dan Minum
1) Makan terakhir pukul : .............
2) Minum terakhir pukul : .............
b. Pola istirahat
1) Tidur terakhir pukul : .............
2) keluhan : .............
c. Pola eliminasi
1) BAK terakhir pukul : .............
2) Keluhan : .............
3) BAB Terakhir pukul : .............
4) Keluhan : .............

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : .............
b. kesadaran : .............
c. Keadaan emosional : .............
2. Vital sign :
1). TD : ......... MmHg
2). Nadi : ......... x/i
3). Pernafasan : ......... x/i
4). Suhu : .........0C
3. Pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan
1). Berat Badan : ......... Kg, Kenaikan BB Selama Hamil ......... Kg
2). Tinggi Badan : ......... cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Rambut : ......... (Warna rambut, Tekstur, Luka, Kebersihan)
Muka : ......... (Oedema, Pucat, Cloasma gravidarum)
Mata : ......... (Konjungtiva, Sklera)
 Telinga : ......... (Kebersihan, Radang, Pendengaran)
Hidung : ......... (Kebersihan, Radang/Polip)
Gigi dan mulut : ......... (Lidah dan geraham, Stomatits, Tonsil, Caries, Karang
gigi)
b. Leher : ......... (Kelenjer tiroid, Kelenjar lymfa, Vena jugularis)
c. Payudara :
Pembesaran : ......... (Simetris/Tidak)
Putting : ......... (Menonjol.Tidak)
Areola : ......... (Hiperpigmentasi)
Benjolan : ......... (Ada/Tidak)
Pengeluaran : ......... (Colostrum ada/Tidak)
Kebersihan : ......... (Bersih/Tidak)
d. Abdomen
Bekas luka operasi : ......... (Ada/Tidak)
Pembesaran perut : ......... (Sesuai dengan usia kehamilan/ Tidak)
Striae / Linea : .........
Kandung kemih : ......... (Teraba/tidak)
5. Pemeriksaan kebidanan
1) Palpasi uterus
Leopold I : ......... (Ex :TFU 3 jari dibawah PX, Teraba bulat, lunak, tidak
melenting )
Leopold II : ......... (Ex : Pada perut ibu sebelah kiri teraba panjang, keras
memapan, pada perut ibu sebelah kanan teraba tonjolan-tonjolan
kecil)
Leopold III : ......... (Ex : Teraba Bulat, keras, melenting, Bagian terbawah janin
sudah masuk PAP)
Leopold IV : ......... (Konvergen/sejajar/divrgen)
2) TFU : …………. cm
3) TBJ : ………… gr
4) His : Frekuensi : ......... X/10 menit
Intensitas : .........
Durasi : ......... detik
5) DJJ : Frekuensi : ......... x/i
Irama : ......... teratur / tidak
Intensitas : ......... kuat / sedang / lemah
 Punctum Maximum : .........
6) Anogenital
a) Inspeksi
Vulva/vagina
- Varises : .........
- Kemerahan : .........
- Luka : .........
- Oedema : .........
Perineum (luka parut) : .........
b) Periksa dalam
Atas indikasi : .........
Pukul : .........
Dinding vagina : ......... (Ada fistula / tidak)
Penipisan Portio : ......... (Bikin dalam persentase, Ex : 70%)
Posisi portio : ......... (Antefleksi/Retrofleksi/Torsio)
Pembukaan serviks : ......... Cm
Konsistensi servik : .........
Ketuban : ......... (Utuh/Sudah pecah)
Fetus :
- Letak : ......... (Memanjang/melintang)
- Presentasi fetus : ......... (yang menjadi bag. terendah , ex :
Kepala, Bokong,dll tergantung hasil
pemeriksaan)
- Posisi Janin : ......... (Ex : UUK kiri depan / UUK Kanan
depan / dll )
- Penurunan bagian terendah : ......... (Hodge I/II/III/IV)
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : ............................................. (Ex :Ibu Inpartu kala I Fase aktif akselerasi, Normal)
Data Dasar :
Data Subjektif : ...................................
...................................
Data Objektif : ...................................
...................................
Masalah : .....................................................................................................................
Kebutuhan : .....................................................................................................................
III. DIAGNOSA POTENSIAL
........................................................................................................................................
IV. TINDAKAN SEGERA
........................................................................................................................................
V. PERENCANAAN
........................................................................................................................................
VI. PELAKSANAAN
........................................................................................................................................
VII. EVALUASI
........................................................................................................................................

KALA II
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subjektif
...........................................
...........................................
...........................................
B. Data Objektif
...........................................
...........................................
...........................................
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : .......................................................
Data Dasar :
Data Subjektif : ...................................
...................................
Data Objektif : ...................................
...................................
Masalah : .....................................................................................................................
Kebutuhan : .....................................................................................................................

III. DIAGNOSA POTENSIAL

........................................................................................................................................
IV. TINDAKAN SEGERA
 ........................................................................................................................................
V. PERENCANAAN
........................................................................................................................................
VI. PELAKSANAAN
........................................................................................................................................
VII. EVALUASI
........................................................................................................................................

KALA III
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

KALA IV
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU NIFAS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS NORMAL

Pada Ny.... di ..... Tahun ....

Hari/Tanggal masuk : .............. Tanggal / jam pengkajian: ..............

Pukul masuk : .............. Pengkaji : ..............

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : .............. Nama Suami : ..............
Umur : .............. Umur : ..............
Agama : .............. Agama : ..............
Suku/Bangsa : .............. Suku/Bangsa : ..............
Pendidikan : .............. Pendidikan : ..............
Pekerjaan : .............. Pekerjaan : ..............
Alamat : .............. Alamat : ..............
No.Telp/Hp : .............. No.Telp/Hp : ..............
2. Keluhan utama : ........................................................................................
.......................................................................................................................
3. Riwayat Persalinan
a. Tanggal Persalinan : .........
b. Pukul : .........
c. Tempat bersalin : .........
d. Penolong persalinan : .........
e. Jenis persalinan : ......... (Spontan/Normal/dengan tindakan)
f. Lama persalinan :
- Kala I : ………… Jam ……………. Menit
- Kala II : ………… Jam ……………. Menit
Dipimpin Meneran : ………… Jam ……………. Menit
- Kala III : ………… Jam ……………. Menit
Ketuban pecah pukul : ………… Jam ……………. Menit
g. Jumlah darah selama persalinan : ......... cc
 h. Keadaan ketuban
- Amniotomi : ......... (Ada/tidak)
- Banyak air ketuban : ......... cc
- Warna : .........
i. Komplikasi dalam persalinan : ......... (Ada / tidak, Jelaskan jika ada)
j. Keadaan Plasenta
- Lahir spontan : ......... (Ya/ Tidak)
- Dilahirkan dengan indikasi : ......... (Ya / Tidak, Jelaskan jika ada)
- Lengkap : ......... (Ya/ Tidak)
- Jumlah Kotiledon : .........
- Berat :
Panjang tali pusat : ………… cm
Kelainan : ………….
- Sisa plasenta : ......... (Ada/ Tidak)
k. Perineum :
- Utuh : ......... (Ya/ Tidak)
- Robekan : ......... (Ya /tidak, jika Ya tingkat ……)
- Episiotomi : ......... (Ya / tidak)
- Anastesi : ......... (Ya / tidak)
- Jahitan dengan : .........
4. Bayi
- Lahir pukul : .........
- BB : .........Gr
- PB : .........Cm
- Nilai Apgar : ...../.....
- Cacat bawaan : .........(Ya / tidak)
- Masa gestasi : .........mg
- Komplikasi : .........

B. Data Objektif
1. Data Umum
f. Keadaan umum : …………………….
g. Keadaan emosional : …………………….
h. TTV :
 Tekanan darah : ……………… mmHg
Nadi : ……………… x/i
Suhu tubuh : ……………… oC
Pernapasan : ……………… x/i
2. Data Khusus
a. Kepala : .........
b. Mata : .........
c. Telinga : .........
d. Hidung : .........
e. Mulut : .........
f. Muka : .........
g. Leher : .........
h. Payudara : .........
- Bentuk : ......... (Simetris/Tidak)
- Putting susu : ......... (Menonjol.Tidak)
- Areola : ......... (Hiperpigmentasi)
- Benjolan : ......... (Ada/Tidak)
- Pengeluaran : ......... (Colostrum ada/Tidak)
- Kebersihan : ......... (Bersih/Tidak)
- Bendungan ASI : ......... (Ada/Tidak)
- Keluhan : ......... (Ada, Jika ada buat keluhannya apa ... /Tidak)
i. Abdomen :
- Inspeksi : .........
- Palpasi uterus :
TFU : .........
Konsistensi uterus : .........
Kontraksi uterus : .........
Posisi uterus : .........
- Blas : .........
j. Pengeluaran pervaginam
- Lochea : .........
- Bau : .........
- Jumlah : .........
- Konsistensi : .........
k. Perineum dan anus :
- Keadaan vulva : .........
 - Episiotomi : ......... (Ya/Tidak)
- Robekan perineum : ......... (Ya/Tidak) jika ya, bikin robekan derajat berapa
- Keadaan luka : .........
- Infeksi : ......... (Ada/Tidak)
- Haemoroid : ......... (Ada/Tidak)
l. Ekstremitas
- Oedema pada tungkai bawah : .........
- Varises : .........
- Pergerakan : .........
- Kemerahan pada tungkai : .........
- Reflek patella : Kaki kanan ......... , Kaki kiri .........

C. Pemeriksaan Penunjang
- HB : ......... gr%
- Protein urin : .........
- Glukosa urin : .........
- Golongan darah : .........

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : .................................................................(Ex: Ibu Post partum 6 jam, Normal)
Data Dasar :
Data Subjektif : ...................................
...................................
Data Objektif : ...................................
...................................
Masalah : .....................................................................................................................
Kebutuhan : .....................................................................................................................

III. DIAGNOSA POTENSIAL

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
IV. TINDAKAN SEGERA
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
V. PERENCANAAN
......................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................
VI. PELAKSANAAN
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
VII. EVALUASI
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA BAYI BARU LAHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

Pada Bayi Ny.... di ..... Tahun ....

Dikaji Oleh : ......... Tempat : .........

Tanggal : ......... Pukul : .........

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama Bayi : .........
Umur : .........
Tgl/Jam Kelahiran : .........
Jenis Kelamin : .........

Nama Ibu : ......... Nama Ayah : .........

Umur : ......... Umur : .........
Suku/Kebangsaan : ......... Suku/Kebangsaan : .........
Agama : ......... Agama : .........
Pendidikan : ......... Pendidikan : .........
Pekerjaan : ......... Pekerjaan : .........
Penghasilan/bulan : ......... Penghasilan/bulan : .........
Alamat Rumah : ......... Alamat Rumah : .........
Telp : ......... Alamat Kantor : .........
2. Riwayat keluarga :
a. Data keluarga
- Bayi anak ke dalam keluarga : .........
- Golongan darah ayah : .........
- Golongan darah ibu : .........
b. Riwayat penyakit keluarga :
1). Riwayat penyakit keluarga
Jantung : .........
Hipertensi : .........
 Diabetes melitus : .........
TBC : .........
Asma : .........
Hepatitis : .........
Epilepsi : .........
HIV/AIDS : .........
2). Riwayat keturunan kembar : .........
3). Riwayat kehamilan ibu : .........
a). HPHT : .........
b). ANC Trimester I : .........
Keluhan : .........
Obat-obatan : .........
c). ANC Trimester II : .........
Keluhan : .........
Obat-obatan : .........
Imunisasi TT : .........
d). ANC Trimester III : .........
Keluhan : .........
Obat-obatan : .........
4). Imunisasi TT : .........
5). Penyakit / penyulit yang menyertai kehamilan : .........
6). Kebiasaan sewaktu hamil : .........
a). Nutrisi
Makan : Frekuensi : .........
Porsi : .........
Menu : .........
Keluhan : .........
Minum : Frekuensi : .........
Jenis : .........
Keluhan : .........
b). Istirahat & Tidur
Tidur siang : .........
Tidur malam : .........
Keluhan : .........
c). Kebiasaan hidup
Merokok : .... Perokok aktif / Perokok pasif
Minumam Keras : .........
 Obat-obatan : .... (obat apa saja yang pernah dikonsumsi)
Jamu : .........
7). Riwayat persalinan
a). Tanggal Persalinan : .........
b). Pukul : .........
c). Tempat bersalin : .........
d). Penolong persalinan : .........
e). Jenis persalinan : .........
f). Lama persalinan :
- Kala I : .........
- Kala II : .........
- Kala III : .........
g). Keadaan ketuban : ......... (Jernih/tidak, bau ....)
h). Komplikasi dalam persalinan : ......... (Ada / tidak, Jelaskan jika ada)
i). Keadaan Plasenta : ......... (Selaput,Kotiledon,Tali pusat,insersi)
8). Komplikasi Ibu : .........
9). Komplikasi bayi : .........
10). Eliminasi bayi :
Miksi : .........
Meconium : .........
11). Data Psikososial dan cultural :
Respon keluarga dan orang tua terhadap BBL : .........
Kebiasaan / adat istiadat yang merugikan bayi : .........

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : .........
b. TTV : .........
Nadi : .........
Suhu : .........
Pernafasan : .........
c. APGAR score / BUGAR : .........(jika dinilai dengan APGAR, bikin berapa
nilainya)

2. Antropometri
a. Berat badan : .........
b. Panjang badan : .........
 c. Lingkar kepala : .........
d. Lingkar dada : .........
e. Lingkar lengan : .........

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
Molase : .........
Caput succedanum : .........
Cepal hematom : .........
b. Mata
Letak : .........
Bentuk : .........
Secret : .........
Conjunctiva : .........
Sclera : .........
c. Hidung
Bentuk : .........
Secret : .........
d. Mulut
Bibir : ......... (pucat/tidak)
Kelainan : ......... (labioskizis/labiopalatoskizis)
e. Telinga
Bentuk : .........
Simetris : .........
Sekret : .........
f. Leher
Pergerakan : .........
Pembengkakan : .........
Kekakuan : .........
g. Dada
Bentuk simetris/tidak : .........
Retraksi dinding dada : .........
h. Abdomen
Kembung : .........
Tali pusat : .........
i. Punggung : ......... kelainan , Ada / tidak tulang belakang (spina bifida)
j. Tangan dan kaki
 Gerakan : .........
Bentuk : .........
Jumlah : .........
Warna : .........
k. Reflek
Reflek moro : .........
Reflek rooting : .........
Reflek walking : .........
Reflek babinski : .........
Reflek graphs : .........
Reflek suching : .........
Reflek tonic neck : .........

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : ................................................................
Data Dasar :
Data Subjektif : ...................................
...................................
Data Objektif : ...................................
...................................
Masalah : .....................................................................................................................
Kebutuhan : .....................................................................................................................
III. DIAGNOSA POTENSIAL
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
IV. TINDAKAN SEGERA
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
V. PERENCANAAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
VI. PELAKSANAAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
VII. EVALUASI
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 FORMAT PENDOKUMENTASIAN KELUARGA BERENCANA

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA

KELUARGA BERENCANA (KB)
PADA..... DI.....TAHUN......

Tanggal masuk : ......... Tanggal pengkajian : .........

Jam Masuk : ......... Jam pengkajian : .........

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas/biodata
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
2. Alasan Kunjungan :
3. Yang mengantar :
4. Keluhan :
5. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Lamanya :
d. Dismenorhoe :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
g. Warna :
6. Riwayat perkawinan
a. Perkawinan ke :
b. Lama perkawinan :
7. Riwayat kehamilan yang lalu
 a. Gravida : Kali
b. Partus : Kali
c. Abortus : Kali
d. Lahir hidup : Kali
e. Lahir mati : Kali
8. Riwayat persalinan / Abortus terakhir
a. Tanggal persalian terakhir :
b. Jenis peralinan :
c. Apakah sedang menyusui :
9. Riwayat KB sebelumnya
No Metode Lama Pemakaian Alasan berhenti
1. PIL
2. IUD
3. SUNTIK
4. KONDOM
5. IMPLANT
6. DLL
10.Riwayat medis sebelumnya
a. Sedang mendapat pengobatan jangka panjang : Ya/Tidak (Jika ya, jelaskan)
b. Saat ini sedang menderita penyakit kronis : Ya/Tidak
11.Riwayat sosial
a. Merokok : Ya/Tidak
b. Minum minuman keras : Ya/Tidak
12.Riwayat Ginokologi
a. Tumor Ginekologi :
b. Operasi ginekologi yang pernah dialami :
c. Penyakit kelamin :
- Go :
- Sipilis :
- Hespes :
- Keputihan :
- Perdarahan tanda sebab yang jelas :
13.Data psikologi
a. Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi : Mengerti / Tidak mengerti
b. Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut : ..............
c. Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami/istri : Mengerti / Tidak mengerti
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum :
- Vital Sign :
TD : Suhu :
Nadi : Pernafasan :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Hygiene rambut :
- Warna rambut :
- Kulit kepala :
b. Mata
- Oedema :
- Konjunctiva :
- Sklera :
c. Muka
- Coasma :
- Oedema :
d. Hidung
- Kebersihan :
- Radang :
e. Mulut
- Caries gigi :
- Karang gigi :
- Tonsil :
f. Telinga
- Kebersihan :
- Radang :
g. Leher
- Kelenjar tyroid :
- Kelenjar lymfa :
h. Dada/mamae
- Benjolan :
- Striae :
- Bunyi jantung :
 - Areola :
- Puting :
i. Abdomen
- Bekas luka :
- Pembesaran perut :
- Bentuk perut :
- Varises :
- Kandung kemih :
- Oedema :
- Acites :
j. Genitalia
- Pemeriksaan vagina
- VT : Tumor :
Posisi rahim :
- Inspekulo : Tanda peradangan :
- Tanda kehamilan :
- Perdarahan :
- Varises :
- Panjang uterus :
k. Ekstremitas
- Oedema tangan dan kaki :
- Oedema tibia/kaki :
- Varises :
l. Pemeriksaan penunjang
Plano Test :

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : .........
Masalah : .........
Kebutuhan : .........

III. DIAGNOSA POTENSIAL/MASALAH POTENSIAL

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

IV. TINDAKAN SEGERA

 ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

V. RENCANA TINDAKAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

VI. PELAKSANAAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

VII. EVALUASI
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................