FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 9 Oktober 2018

Ruang /Kelas : Ruang Siti Walidah
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2018
Jam : 08.30 WIB

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny A Nama Suami : Roni
Umur : 39 Tahun Umur : 40 Tahun
Suku/Bangsa : Indinesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan :- Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Melati Lr. Dahlia Alamat : Jl. Melati Lr. Dahlia
Tanggal MRS : 9 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2018
No.Register : 2343

B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS:

2. Keluhan saat pengkajian:

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :…………………………
 Haid Pertama : Umur………tahun
 Teratur/tidak teratur :………………………....
 Siklus :…………………… .hari
 Lamanya :..………………………..
 Banyaknya :..………………………..
 Keluhan :………………………....

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Komplik
U Usia Jenis Tempat Bayi Nifas
asi Peno
no m Keha Persalina Persalin
Ba long BB/PB Keadaa Lact Keadaa
ur milan n an Ibu
yi JK n asi n
1

c. Genogram
 d. Riwayat Kehamilan ini

1. G…….P……..A : ………………………………….
2. HPHT : ………………………………….
3. Taksiran Persalinan : ………………………………….
4. Keluhan-keluhan pada:
1) Trimester I : ………………………………….
2) Trimester II : ………………………………….
3) Trimester III : ………………………………….
5. Pergerakan janin pertama kali: ……………………...….................................

6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada

jelaskan ) :.............................................................................................................................
................................................................................................................

7. Perasaan tentang kehamilan ini:…………………………….

e. Rencana Perawatan Bayi

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

1) Persalinan : …………………………………………………………
2) Breast Care : …………………………………………………………
3) Menyusui dengan benar :………………………………………
4) Kontrasepsi : …………………………………………………..…….

g. Riwayat Keluarga Berencana

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu :
……………………………………………………………………………..…
2) Pengobatan yang didapat : ………………………………………
3) Keluhan selama hamil :………………………………..…………..
Trimester I : …………………………………………………………..
Trimester II : ………………………………………………..………..
Trimester III : ………………………………………………………….
4) Riwayat penyakit keluarga : ……………………………………
2. Riwayat Lingkungan : …………………………………………………...…….....
………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………….…..
3. Aspek Psikososial kultural : ………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

4. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : ................................................................................
2) Nafsu Makan : ................................................................................
3) Jenis makanan : .................................................................................
4) Makanan yang tidak disukai : ......................................................................

b. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : ................................................................................
b) Warna : ................................................................................
c) Keluhan : ................................................................................
2) BAB
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Warna : .................................................................................
c) Konsistensi : .................................................................................
d) Keluhan : .................................................................................

c. Pola personal Hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Sabun : ..................................................................................
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Waktu : .................................................................................
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : .................................................................................
b) Shampoo : .................................................................................

d. Pola istirahat dan tidur

1) Lama Tidur : .................................................................................
2) Kebiasaan sebelum tidur : ...............................................................................
3) Keluhan : .................................................................................

e. Pola Aktivitas dan latihan

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : .................................................................................
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : ............................................................................
2) Nadi : .............................................................................
3) Suhu : .............................................................................
4) RR : .............................................................................
5) BB sekarang : .............................................................................
6) BB seblm hamil : ..............................................................................

c. Kepala
1) Bentuk : ......................................................................
2) Rambut : ......................................................................
3) Kulit Kepala : ......................................................................
4) Keluhan : ......................................................................

d. Mata
1) Kelopak mata : ...........................................................................
2) Konjungtiva : ...........................................................................
3) Sklera : ...........................................................................
4) Pupil : ...........................................................................
5) Lainnya sebutkan : ...........................................................................

e. Hidung
1) Reaksi alergi : ..........................................................................
2) Sinus : ..........................................................................
3) Lainnya sebutkan : ..........................................................................

f. Mulut dan tenggorokan

1) Gigi geligi : ..........................................................................
2) Kesulitan menelan: ..........................................................................
3) Lainnya sebutkan : ..........................................................................

g. Dada dan axila

1) Inspeksi : ..........................................................................
2) Palpasi : ..........................................................................
3) Auskultasi : ..........................................................................

h. Pernafasan
1) Jalan nafas : ..........................................................................
2) Suara nafas : ..........................................................................
3) Alat pernafasan : ..........................................................................
4) Lainnya sebutkan : ..........................................................................

i. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung : ..........................................................................
2) Irama : ..........................................................................
3) Kelainan : ..........................................................................

j. Abdomen
 1) Inspeksi : ..........................................................................
2) Palpasi :
a) Leopold I : ............................................................................
b) Leopold II : ............................................................................
c) Leopold III : ............................................................................
d) Leopold IV : .............................................................................

3) Auskultasi :

k. Genitourinary :
............................................................................................................................
............................................................................................................................

l. Ektremitas
1) Turgor kulit : ...............................................................................
2) Warna kulit : ................................................................................
3) Pergerakan : ................................................................................
4) Lainnya sebutkan : ................................................................................

6. Pemeriksaan Penunjang

Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
- Fokuskan ke masalah seksuality dan reproduksi
Prioritas diagnosis keperawatan:
1. .....................
2. .....................
3. dst
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi rasionalisasi
Keperawatan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOS TU KEPERAWATAN
IS

V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN IBU
 Tanggal masuk : ………………………..
Ruang /Kelas : ………………………..
Tanggal pengkajian: ………………….…..
Jam : ………………………..

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………
Tanggal MRS : ………………..
Tanggal Pengkajian: ………………..
No.Register : ………………..

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat masuk rumah sakit :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………..
Masalah Keperawatan:

2. Riwayat Obtetri
a. Riwayat menstruasi
1) Usia Menarche : …………………………………………………..
2) Lama Menstruasi : …………………hari
3) Ganti Pembalut : ………………kali/hari
4) Keluhan :
- Dismenor : Ya/Tidak
- Menoragia : Ya/Tidak
- Metrorargia : Ya/Tidak
- Spotting : Ya/Tidak

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nipas yang lalu :

G:……….P:……….A:………

Komplikasi Bayi Nifas

U Usia Jenis Tempat
Peno BB/P
no mu Keha Persalin Persalin Keadaa Lact Keadaa
Ibu Bayi long B
r milan an an n asi n
JK
1

c. Genogram :
 d. Kehamilan sekarang :
1) Usia Kehamilan : ……………………………………….....
2) HPHT : …………………………………………..
3) Tafsian persalinan : …………………………………………..
4) Keluhan saat ini : ………………………………………....
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
5) Pengobatan selama hamil : …………………………………………
………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:

3. Riwayat kesehatan : (Pernah Menderita Penyakit Kronik: Jika Ya Sebutkan)

…………………………………………………………............................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................
Masalah Keperawatan:

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:

5. Riwayat KB :
a. Metode Kb yang pernah dipakai:
b. Komplikasi dari KB :
Masalah Keperawatan:
6. Aspek Psikososial kultural :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Masalah Keperawatan:

C.PENGKAJIAN PSIKOLOGI
 Support System :( ) ada ( ) tidak ada
Sosial :..........................................................
Finansial :..........................................................
Psikologi :..........................................................
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :...............................
 Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :....................
  Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam mengatasi
nyeri) :....................................................................
Masalah Keperawatan:

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Keadaan umum :...............................................
Keadaan Emosional :...............................................
Tekanan darah :..................mmHg
Pernafasan :..................x/menit
Suhu :.................oC
Denyut nadi :................. x/menit
Lila :.................cm
Tinggi badan :..................cm
BB sebelum hamil :..................Kg
BB sekarang :..................Kg
Masalah Keperawatan:

Kepala :
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Merah ( ) merah Muda ( ) Pucat
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Muka :( ) Tidak Cloasma ( ) Cloasma
Masalah Keperawatan :

Mulut dan Gigi

Caries :( ) Ada ( ) Tidak ada
Kebersihan :( ) bersih ( ) Tidak
Keluahan :................................................................
Masalah Keperawatan :

Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Dada
 Payudara
 Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )datar/tenggelam
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Masalah Keperawatan :

Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)

Tinggi fundus uteri :...................................cm (MC.Donald)
Inspeksi
Pelebaran vena :( ) Ada ( )Tidak Ada
Besar Perut sesuai usia kehamilan: ( ) Ya ( )Tidak
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ekstremitas atas :( ) oedem ( )Tidak Ada
Ekstremitas bawah :( ) oedem ( )Tidak Ada
Masalah Keperawatan :

Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
Kontraksi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri tekan :( ) Ada ( )Tidak Ada
TBJ : .................gram
HIS/Kontraksi : .............x/10menit
Kekuatan :( ) Kuat ( ) Sedang ( ) lemah
Auskultasi : DJJ.........x/menit
Irama :( ) Teratur ( )Tidak teratur
Masalah Keperawatan :

Genatalia
Inspeksi
Pengeluaran Vagina : Banyaknya.....................cc
Konsistensi :( ) encer ( )gumpalan/stolsel
( ) Keputihan ( )darah lendir ( ) darah
Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : ...................... Pukul...............WIB, Oleh..........
Vulva :( ) Pembengkakan kelenjar bartolini
( )tidak ada masalah
Vagina :( ) Licin ( )ada ( ) Tidak ada benjolan
Portio :( ) Tebal ( )Tipis ( ) Lunak ( )kaku
Pembukaan :......................... cm
Selaput ketuban :
Presentasi Janin : .........................
Penurunan bagian terendah :( ) H1 ( ) HII ( ) H III ( ) HIV
Selaput ketuban pecah jam :
Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan penunjang
Darah :
Urine :
USG :
EKG :
CTG :
Partograf :
Lain lain :
Masalah Keperawatan :

LAPORAN PERSALINAN
Kala I
- Lama kala 1
a. FASE LATEN (0-3 cm) :
b. FASE AKTIF (4-8 cm) :
c. FASE TRANSISI (9 cm - pembukaan lengkap):
- Tanda dan gejala :
 - Keadaan psikososial :
- Kebutuhan khusus klien :
- Tindakan :
- Pengobatan :
- Persiapan kebutuhan pasien dan bayi :
- Pengkajian nyeri
- Pengetahuan tentang IMD :
- Pengetahuan tentang KB :
- Pengetahuan tanda pembukaan lengkap:
Observasi Kemajuan Persalinan (tampilkan partograf)
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

Masalah Keperawatan:

KALA II
 Waktu persalinan :.............................................
 Lama kala II :
 Tanda dan gejala :
 Pengobatan yang didapat :
 Penyulit :
 Perdarahan :
 Cara mengatasi :
Catatan Kelahiran Bayi
 Keadaan bayi :
 Lahir tanggal : jam
 Nilai APGAR
APGAR SCORE 1” 5”
Warna kulit
 Denyut jantung
Reflek
Tonus otot
Pernafasan
Nilai
 Bonding ibu dan bayi :
 TTV bayi : TD:.....mmHg RR:..........x/mnt N:.....x/mnt
T:....0 C BB:....gram TB:...CM
 Resusitasi :( ) Ya ( ) Tidak

 Pengobatan Bayi :
Masalah Keperawatan:

KALA III
 Waktu mulai kala III :.................................................
 Tanda-tanda lepas plasenta
( ) Bentuk uterus bundar
( ) Terjadi perdarahan
( ) Tali pusat memanjang
( ) Naiknya fundus uteri
 Tipe kelahiran plasenta
( ) Spontan
( ) Manual
 Kondisi plasenta
( ) Normal
( ) Abnormal : Katiledon :..................................
Selaput amnion :..................................
Berat Plasenta :..................................
Masalah Keperawatan:

KALA IV
 Tanda-tanda vital
Takanan darah :......................................mmHg
Suhu :......................................oC
Pernafasan :.....................................x/mnt
Denyut nadi :.....................................x/mnt
 Tinggi fundus uteri :...............................................
 Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan :................................................
Jumlah :( ) < 500cc ( ) >500cc
 Kondisi Perineum
( ) Utuh
( ) Tidah utuh : ( ) Robekan, derajat :......................
( ) Episiotomi
Hematoma : ( ) Ada ( )Tidak Ada
 Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak
Masalah Keperawatan:
II. PENGKAJIAN FISIK BAYI
1. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
 Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada

2. Vital Sign
 Pernafasan
Frekuensi :....................... x/ menit
Pola Nafas :........................................
 Irama :........................................
Apnea :( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Frekuensi :....................... x/ menit
Irama :( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................

 Suhu Axila :...................................................

3. Panjang Badan :........................................cm

4. Berat badan :........................................Kg
5. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala :................... Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus :( ) Ya ( ) Tidak
 Fontanel Anterior
( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom :( ) Ya ( ) Tidak
 Caput Sucsadeum :( ) Ya ( ) Tidak
 Molase / Molding :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial :( ) Ya ( ) Tidak
6. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
7. Mata
 Terdapat sekret :( ) Ya ( ) Tidak
 Kelopak mata :( ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva :( ) Ya ( ) Tidak

8. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
  Trush :( ) Ya ( ) Tidak
 Membran mukosa :( ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap :( ) Ada ( ) Tidak

9. Dada
 Lingkar dada :........................Cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada :( ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : ........................
10. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat :..................................................
 Distensi Abdomen :( ) Ya ( ) Tidak
 Omphalocel :( ) Ya ( ) Tidak
 Spina Bipida :( ) Ya ( ) Tidak
 Atresia Biliar :( ) Ya ( ) Tidak
 Anus Imperporata :( ) Ya ( ) Tidak
11. Alat kelamin
Laki- laki
 Dua testis dalam scrotum :( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
 Labia mayora/minora :.................................
 Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark :( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
13. Pemeriksaan Refleks
 Sucking dan Rooting :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Stepping / Walking :( ) Ada ( ) Tidak Ada
  Babinsky (Plantar) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck :( ) Ada ( ) Tidak Ada
14. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................

BAB
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................

15. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
 Trauma :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Kelainan :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
- Fokuskan ke masalah seksualiti dan reproduksi
Prioritas diagnosis keperawatan:
1. .....................
2. .....................
3. Dst
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOSIS TU KEPERAWATAN
V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
 Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
Tanggal MRS : ...........…… Pukul :..................
Tanggal Pengkajian : ………………..
No.Register : ………………..
Ruangan :………………...

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………………………………........
 Saat masuk RS :……………………………………........
 Saat Pengkajian :............................................................
Masalah keperawatan:
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
 HPHT :............................................................
 Taksiran partus :..........................................................
 ANC
 Frekuensi :.................................kali
 Tempat :.................................
 Keluhan :Trimester I :..............................
Trismester II :..............................
Trimester III :..............................
 Imunisasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Imunisasi minggu I :............................
Imunisasi minggu II:...........................
b. Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal persalinan :..........................waktu :...........
 Tempat Persalinan :..............ditolong oleh :...........
 Jenis Peralinan : ( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea
 Perdarahan : Jumlah ............... cc
 Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
( ) Bantuan
 Keadaan plasenta : ( ) lengkap
( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Ukuran diameter :........................
Berat :........................gram
Kelainan :.........................
 Ketuban
Warna :( ) Jernih ( )Keruh
Bau :( ) Ya ( )Tidak
  Catatan waktu persalinan
Kala I :................Jam, .................Menit
Kala II :................Jam, .................Menit
Kala III :................Jam, .................Menit
Kala IV :................Jam, .................Menit

BAYI
 Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( )Perempuan
 BBL :............ gram PB :............cm\
 APGAR SCORE : 1 Menit ......... 5 Menit:.........
 Anus : ( ) Ada ( )Tidak Ada
 Masa Gestrasi :............ Minggu
 Cacat Bawaan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Masalah keperawatan:

3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum :...............................................
b. Kesadaaran :...............................................
c. Riwayat Keluarga Berencana : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) :
e. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (fase taking in – taking on)
 Ideal diri:
 Gambaran diri:
 Identitas diri:
 Harga diri:
 Peran diri:

Keterangan (Jelaskan):
 Fase taking in:
 Fase taking on:
 Letting go :
Masalah keperawatan:

b. Penerimaan bayi oleh:

 Ibu:
 Suami, keluarga dan lingkungan

Masalah keperawatan:

c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya (letting go):

Masalah keperawatan:
 d. Koping terhadap masalah:
Masalah keperawatan:

e. Faktor Sosial dan Keterikatan kekeluargaan

 Tipe keluarga:
 Hubungan pasien dengan kepala keluarga:
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga:
 Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat:
Masalah keperawatan:

f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup

 Bahasa yang digunakan:
 Kebiasaan membersihkan diri:
 Kebiasaan makan:
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit:
 Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan:
Masalah keperawatan:

g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari:

h. Faktor ekonomi
 Sumber biaya pengobatan:
i. Faktor pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga:
 Jenis pendidikan:

f. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual :
 Konsep diri :
 Kepuasan sexualitas :
 Praktek keagamaan:
Masalah keperawatan:

g. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Nutrisi
  Frekuensi makan:
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan: -
 Jenis makanan rumah :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:
Pola Eliminasi:
Pola Personal Hygiene:
Pola Istirahat dan Tidur:
Pola aktifitas dan latihan:.
Masalah keperawatan:

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC
 BB Hamil :................................Kg
BB sekarang :................................Kg
Masalah keperawatan:

a. Wajah
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
b. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Dada
 Payudara
Kesan umu :
Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Kelainan :( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
 ( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

d. Abdomen
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Kontraksi Uterus :( ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi uterus :( ) Keras ( ) lembut
Diastasis Rectus Abdominis :
Ukuran :......................................
Auskultasi abdomen
Bising usus :( ) < 15 x/mnt ( )> 15 x/mnt
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

e. Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain :..............................................................
REEDA sign :.............................................................................................................
Keadaan :
 Kebersihan :

Lochea
Jenis Lochea : ............................................................
Warna :.............................................................
Jumlah :.............................................................
Sifat Pengeluaran :( ) Menetes ( ) Merembes
Bau :( ) Amis ( ) Busuk

Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

f. Eliminasi
Berapa jam setelah psot partum
BAB :Frekuensi :.................................
Konsistensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
Hemoroid :( ) Ya ( ) tidak
BAK : Frekuensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................

Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

g. Ekstermitas
Oedema tangan / jari : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :..........................................................
Kimia darah :..........................................................
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
- Fokuskan ke seksualitas dan reproduksi
Prioritas diagnosis keperawatan:
1......................
2. .....................
dst
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi rasionalisasi
Keperawatan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOSIS TU KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
 Tanggal MRS : ……........... Pukul :...............
Tanggal Pengkajian : ………………..
No.Register : ………………..
Ruangan :………………...

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………………………...........................………
 Saat masuk RS :…………………………………………………..……
 Saat Pengkajian:............................................................................
2. Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang :.....................................
Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
Faktor pencetus :
Keluhan lain :
Usaha klien untuk mengatasi keluhan :
3.Riwayat penyakit dahulu:.................................................................
4. Riwayat penyakit keluarga :..............................................
5. Riwayat Reproduksi
 Riwayat Haid :

a.       Menarche : tahun

b.      Siklus haid : hari

c.       Durasi Haid : hari.

d.      Perlangsungan Haid : hari

 Kelainan menstruasi

 Dismenore :

 Polimenore :

 Oligomenore :

 Menometroragia:

 Amenore :

 Haid terakhir :

 Riwayat Obstetric

Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Keadaa
Umur Jenis Peno Perlang BB Perlang Lamanya
Ke Thn n
(mg) Pers. long sungan Bayi sungan Menyusui
Ibu/By
 Riwayat Genekologi :

 Riwayat Keluarga Berencana :

6. Riwayat sosial
 Hubungan sengan anggota keluarga:...............................
 Pembawaan secara umum :..............................................
 Lingkungan rumah :..............................................
7. Riwayat kesehatan Psikologis
 Keadaan Emosional :..............................................
 Perasaan saat ini :..............................................
 Sumber koping yg dimiliki :..............................................
 Penerimaan terhadap keadaan dirinya/penyakitnya:
...........................................................................................

8.Aspek Psikososial
 Ideal diri:

 Gambaran diri:

 Identitas diri:

 Harga diri:

 Peran diri:

9.FUNGSI PERAN
- Pengambilan keputusan :

- Hubungan pasien dengan keluarga :

- Hubungan dengan pasangan (suami) :

- Hubungan pasien dengan pasien lain :

- Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain

:

- Peran Konsultasi kesehatan :

- Jenis pertolongan yang diinginkan :

 - Peran Spiritual :

10.Pemenuhan Kebutuhan dasar

No Kebutuhan dasar Saat dirumah Saat di RS
1. NUTRISI
Makan
 Frekuensi
 Makanan yang disukai
 Makanan yang dipantang

Minum
 Frekuensi
 Jumlah (1xminum)
 Jenis minuman
2. ELIMINASI
BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah
 Keluhan

BAB
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
3. ISTIRAHAT
 Lama tidur malam
 Lama tidur siang
 Kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan waktu tidur
4. KEBERSIHAN DIRI
 Frekuensi mandi
 Frekuensi gosok gigi
 Frekuensi ganti pakaian

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :...............................................
2. Kesadaaran :...............................................
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC

4. Wajah
Bentuk :( ) Simetris ( ) Tidak simetris
 Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Kelainan :..........................................
5. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6. Dada
Paru-paru
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Jantung
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Payudara
Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Kelainan : ........................................................

7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Bekas luka /operasi: : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ascites :( ) Ya ( )Tidak

Palpasi
Massa :( ) Ada ( )Tidak
Nyeri tekan :( ) Ya ( )Tidak
 Nyeri Tekan Quadran:.........................................................
Perkusi
Bunyi Abomen : ........................................................
Auskultasi
Suara bising usus :( ) <15 x/mnt ( )> 15x/mnt

8. Genatalia
Vulva
Perdarahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain :...................................................
Pemeriksaan dalam
Cervix : ............................................................
Vagina :.............................................................

9. Ekstermitas
Kekuatan otot : .........................................................
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

 DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
Prioritas diagnosis keperawatan:
1......................
2......................
Dst
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan
Tujuan Intervensi rasionalisasi
Keperawatan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/WAK TINDAKAN RESPON TTD
DIAGNOSIS TU KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSIS PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
A. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Identitas Bayi
Nama : ...................................
Tanggal Lahir : ..................................
Jenis Kelamin : ..................................
 Tanggal Pengkajian : ..................................
Diagnosa Medis : ..................................
No Med. Rec : ..................................
Identitas Penanggung Jawab
Nama : ...................................
Umur : ...................................
Agama : ...................................
Suku : ...................................
Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Hubungan dengan \klien : ...................................
Alamat : ...................................
B. RIWAYAT KELAHIRAN
 Jenis persalinan :( ) Normal ( ) Dengan bantuan
 APGAR SCORE : 1’ :......................................
5’ :......................................
 Resusitasi :( ) Ya ( ) Tidak
C. PENGKAJIAN FISIK
J. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
 Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada
K. Vital Sign
 Pernafasan
Frekuensi :....................... x/ menit
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea :( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Frekuensi :....................... x/ menit
Irama :( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................

 Suhu Axila :...................................................

L. Panjang Badan :........................................cm

M. Berat badan :........................................Kg
N. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala :................... Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus :( ) Ya ( ) Tidak
 Fontanel Anterior
( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom :( ) Ya ( ) Tidak
 Caput Sucsadeum :( ) Ya ( ) Tidak
 Molase / Molding :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial :( ) Ya ( ) Tidak
O. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
P. Mata
 Terdapat sekret :( ) Ya ( ) Tidak
 Kelopak mata :( ) Merah ( ) Tidak merah
  Perdarahan Subconjungtiva :( ) Ya ( ) Tidak

Q. Hidung/mulut
 Labia Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Palatum Schisis :( ) Ya ( ) Tidak
 Trush :( ) Ya ( ) Tidak
 Membran mukosa :( ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap :( ) Ada ( ) Tidak

R. Dada
 Lingkar dada :........................Cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada :( ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : ........................
S. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat :..................................................
 Distensi Abdomen :( ) Ya ( ) Tidak
 Omphalocel :( ) Ya ( ) Tidak
 Spina Bipida :( ) Ya ( ) Tidak
 Atresia Biliar :( ) Ya ( ) Tidak
 Anus Imperporata :( ) Ya ( ) Tidak
T. Alat kelamin
Laki- laki
 Dua testis dalam scrotum :( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
 Labia mayora/minora :.................................
 Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
U. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark :( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
V. Pemeriksaan Refleks
 Sucking dan Rooting :( ) Ada ( ) Tidak Ada
  Graps (Genggam) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Stepping / Walking :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck :( ) Ada ( ) Tidak Ada
W. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................

BAB
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................

X. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
 Trauma :( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Kelainan :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KONTRASEPSI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS /BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
 Alamat : …………… Alamat :.…………

A. ANAMNESA
1. Alat kontrasepsi apa yang digunakan saat
ini : ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........

2. Pemakaian Alat kontrasepsi yang digunakan

sejak :.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................................................................
.
3. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan ”ya” atau ”tidak” sesuai dengan jawaban anda
4. Saya takut menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/ tidak
Alasan :.............................................................................................
..........................................................................................................

5. Sebaiknya saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/tidak

Alasan : ...........................................................................................
.........................................................................................................

6. Saya Mempunyai masalah dalam menggunakan alat kontrasepsi ya/ tidak. Masalahnya
apa:...............................................................
..........................................................................................................

7. Saya pernah hamil menggunakan alat kontrasepsi ini? Ya/tidak Kehamilan anak
ke :.........................................................................

8. Saya masih mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab menganai alat

kontrasepsi ini? Ya/tidak
Alasan :.............................................................................................
..........................................................................................................
9. Alat kontrasepsi ini menyebabkan menstruasi saya tidak teratur? Ya/tidak
Alasan :.............................................................................................
10. Apakah suami dan keluarga /teman menyarankan untuk tidak mengguanakan alat
kontrasepsi? ya/ tidak
Alasan :............................................................................................

11. Saya tahu alat kontrasepsi ini dapat menyebabkan kontrasepsi yang serius? Ya/ tidak
Alasan :............................................................................................

12. Saya menolak mengguanakan alat kontrasepsi ini karena bertentangan dengan agama
saya? Ya/ tidak
Alasan .............................................................................................

13. Saya sudah memngalami komplikasi yang serius sejak mengguankan alat kontrasepsi
ini? Ya / tidak
Alasan :.............................................................................................

14. Apakah dokter dan perawat pernah menyarankan untuk tidak menggunakan alat
kontrasepsi ini ? ya / tidak
 Alasan ;.............................................................................................

15. Saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa sepengetahuan pasangan saya ? ya
tidak
Alasan :............................................................................................

16. Saya menggunakan alat kontrasepsi ini merasa malu terhadap orang lain ? ya / tidak
Alasan :............................................................................................

17. Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini akan membuat pasangan saya
merasa malu? Ya / tidak
Alasan:.............................................................................................

18. Saya dan pasangan saya kurang menikmati aktifitas seksual karena menggunakan
alat kontrasepsi ? ya / tidak
Alasan :.............................................................................................

CATATAN ;

Setiap jawaban ” ya” mengindikasikan resiko adanya masalah dalam menggunakan alat kontrasepsi.
Saudara akan merasa nyaman apabila sedikit jawaban ”ya”

Kesimpulan :............................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................

I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
V. EVALUASI KEPEWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN