BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tempat Praktek : Zaal Anak RSUD Palembang Bari
Tanggal Praktek : 28 Desember 2017 – 6 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2017 Pukul 10.00 WIB

I. IDENTITAS
Inisial : An. A Alamat : Pemulutan
Tempat/tgl. Lahir : Pemulutun, 12– 07-2015 Agama : Islam
Usia : 2 tahun 5 bulan Suku Bangsa : Sumatera
Nama Ayah / Ibu : Ny. D Pnddkn Ayah : SMP
Pekerjaan Ayah : Buruh Pnddkn Ibu : SD
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama (Saat masuk RS)
Ibu klien mengatakan anaknya BAB cair ± 10 kali disertai muntah 2 kali

b. Keluhan Utama (Saat Pengkajian)

Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB cair ± 4 kali

c. Riwayat Perjalanan Penyakit

Ibu klien mengatakan anaknya sejak jam 05.00 pagi 1 hari sebelum masuk
rumah sakit BAB cair disertai muntah 2 kali dan demam. Sebelum dibawa
ke rumah sakit klien sudah diberikan obat penurun panas namun panas
klien tidak menurun dan BAB cair ± sudah 10 kali. Kemudian pada pukul
18.00 WIB klien dibawa ke IGD RSUD Bari diantar orang tua dengan
keadaan lemah.
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak
Prenatal :
Ibu klien mengatakanan saat hamil sering memeriksakan kandungannya
sebanyak 4 kali ke bidan setempat
Internatal :
Ibu klien mengatakan klien lahir secara spontan dengan cukup bulan 38
minggu,.
Postnatal :
Ibu klien mengatakan berat badan klien saat lahir 3100 gram dan PB 48
cm, klien nangis secara spontan saat lahir.

e. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
3. Obat – Obatan yang digunakan : Tidak pernah konsumsi obat
4. Tindakan (Operasi) : Tidak pernah
5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak pernah
7. Imunisasi:
- Hepatitis B 2x ( 12 jam setelah lahir, 1 bulan, dan 6 bulan)
- Polio 4x ( Saat lahir, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan)
- BCG ( 3 bulan)
- DTP 4 x ( 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2 tahun)
- Campak ( 9 bulan)

f. Riwayat Keluarga :
Ibu klien mengatakan, klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, anak
yang pertama berjenis kelamin laki – laki dan sudah meninggal beberapa
tahun yang lalu. Klien tinggal satu rumah dengan kedua orang tuanya.
Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien
seperti diare.
 Genogram

: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: meninggal
-------- : Tinggal satu rumah

g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Ibu klien mengatakan keluarga klien sangat
menyayangi klien
Hubungan dengan : Ibu klien mengatakan klien sering bermain
teman sebaya dengan anak tetangga yang sebaya dengannya
dan didampingi orang tuanya
Pembawaan secara : Keadaan klien tampak masih lemah
umum
Lingkungan rumah : Ibu klien mengatakan mereka tinggal
berdampingan dengan tetangga lainnya

III. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB cair 4 kali dalam sehari, Klien
tampak lemah, Suhu : 38, 8oC Nadi : 100 x/menit RR: 27 x/menit. Mukosa
bibir klien tampak kering. Klien kurang nafsu makan dan muntah 1 kali

IV. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN
KESEHATAN)
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB cair dan muntah
terus menerus sehingga ibu klien memutuskan untuk membawa anaknya
ke IGD RSUD Palembang Bari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. NUTRISI (MAKAN, PENCERNAAN, ABSORBSI, METABOLISME

& HIDRASI)
a. Mulut : Trismus (-) Halitosis (-)
Bibir : Lembab (-) Pucat (√) Labio/Palatiskiziz (-) Stomatitis
(-) kering (√)
Mukosa : Kering (√) Lembab (-)
Gusi : Plak Putih (-) Lesi (-)
Gigi : Normal (√ ) Ompong (-) Caries (-) Jumlah Gigi : 15
Lidah : Bersih (-) Kotor/Putih (-) Jamur (-)
b. Leher : Kaku Kuduk (-) Simetris (√ ) Benjolan (-) Tonsil (-)
Kelenjar Tiroid : Normal (√ ) Pembesaran (-)
Tenggorok : Kesulitan menelan (-)

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit : 11 kg , BB sakit : 10 kg
Makanan yang disukai : susu formula
Selera makan : menurun
Alat makan yang digunakan : piring dan sendok
Pola makan ( x/hari) : 3x sehari
Porsi makan yang dihabiskan : habis ¼ porsi
Pola minum : (2 botol (240 cc/hari )
jenis air minum : susu formula dan air putih

kebutuhan Cairan Berdasarkan Berat badan

 Berat badan klien 10 kg berdasarkan ketentuan kebutuhan cairan klien
yaitu 100 x 10 kg = 1000 cc/hari
Cairan masuk :
Minum : 240 cc
Infus RL + KCL : 510 cc
Injeksi : 6 cc
Oralit 100 cc
Air Metabolisme : 8 cc/kg/BB = 8 cc x 10 kg = 80 cc
Total Cairan Masuk : 936 cc
Cairan Keluar :
Muntah : 20 cc
Urine + Feces : 350 cc
IWL (berdasarkan kenaikan suhu badan) = 960
Total : 1330 cc/hari
Kesimbangan Cairan :
Cairan Masuk – Cairan Keluar = 936 – 1330= - 394 cc
Masalah Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, kekurangan volume cairan

c. Abdomen
Inspeksi : Simetris (√ ), tidak simetris (-), kembung (-), asites (-)
Palpasi : massa (-), nyeri (-)
Kuadran I : Kuadran kanan atas (Hepar lobus kanan, kandung
empedu, duodenum, pangkal pancreas) tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba adanya edema
Kuadran II : Kuadran kiri atas (Hepar lobus kiri, gaster, ujung
pancreas) tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya
edema
Kuadran III : Kuadran kiri bawah (Colon sigmoid, sebagian colon
asenden) tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya
edema
 Kuadran IV : Kuadran kanan bawah (sebagian transversum, colon
asenden, cecum & appendix) tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba adanya edema
Perkusi : Timpani pada kuadran II
Auskultasi : Bising usus 17 x/menit
Masalah Keperawatan : Diare

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS,

GASTROINTESTINAL & PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK
Warna : Kuning
Konsistensi : Cair
Frekuensi : 4 x/hari
Urine Output :45 x ganti pempers atau ± 350 cc
Penggunaan Kateter: -
Vesika Urinaria : Membesar (-) Nyeri tekan (-)
Gangguan : Anuria(-) Oliguria(-) Retensi Uria(-) Nokturia(-)
Inkontinensia Urin (-) Poliuria (-) Dysuria (-)
BAB
Warna : kuning
Frekuensi : 4 x/hari
Konsistensi : Cair (√) Lendir (-) Darah (-) Ampas (-) Konstipasi (-)
Jalan nafas
Sputum ( -) Warna sputum (- ) Konsistensi :-
Batuk (- ) Frekuensi :-
Dada
Bentuk : Simetris (√) Barrel chest/dada tong (-)
pigeon chest/dada burung (-) benjolan (-)
Paru – Paru
Inspeksi : RR 27 x/menit
Palpasi : Normal (√ ) Ekspansi pernafasan (-) Taktil fremitus (-)
 Perkusi : Normal/Sonor (√ ), redup/pekak (-), hipersonor (-)
Auskultasi : Tidak teratur (-) Teratur (√)
Suara nafas : Vesikular (√) Bronkial (-) Amforik (-) Cog wheel breath
sound (-) Metamorphosing breath sound (-)
Suara tambahan: Ronki (-) Pleural friction (-)
Masalah Keperawatan : Diare

4. AKTIVITAS/ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, AKTIVITAS,

KESEIMBANGAN ENERGI, RESPON KARDIOVASKULER/
PULMONAL & PERAWATAN DIRI)
Jantung
Inspeksi : (-) ictus cordis/denyut apeks, (√ ) normal, (-) melebar
Palpasi : (-) Kardiomegali
Perkusi : (-) Redup (-) Pekak
Auskultasi : HR 102 x/mnt (-) Aritmia (-) Disritmia (-) Murmur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll) : dipeluk ibunya
Kebiasaan tidur siang : 4 jam/hari
Tidur malam : 5 jam/hari dan sering terbangun paling lama 5
menit kemudian tidur lagi
Skala aktivitas :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
Mandi : 2 x sehari
Sikat gigi : 2 x sehari
Ganti pakaian : 3 kali sehari
Memotong kuku : 1 x seminggu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. PERSEPSI / KOGNITIF (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI
PERSEPSI, KOGNISI, DAN KOMUNIKASI)
a. Kesan umum
Tampak sakit : Ringan (-) Sedang (-) Berat (-) Pucat (-) Sesak (-)
Kejang (-) lemah (√)
b. Kepala
Bentuk : Bulat, Hematoma (-) Luka (-)
Fontanel : Cekung (-) Datar (√) Keras (-) Lunak (-)
Rambut : Warna Hitam, Mudah Dicabut (-) Ketombe (-) Kutu (-)
c. Mata
Mata : Jernih (√) Mengalir (-) Kemerahan (-)
Sekret (-) Cekung (√)
Visus : 6/6 (√) 6/300 (-) 6/Tak Terhingga(-)
Pupil : Isokor (√) Anisokor (-) Miosis (-) Midriasis (-)
Reaksi Cahaya : Kanan Positif (√) Negatif (-)
Kiri Positif (√) Negatif()
Alat Bantu : Kacamata (-) Softlens (-)
Conjuctiva : Merah Jambu (-) Anemis (√)
Sklera : Putih (√ ) Ikterik (-)
d. Telinga
Simetri (√) Sekret (-) Radang (-)
Pendengaran : Baik (√) Kurang (-) Tuli (-)
e. Hidung : Simetris (√ ) Pilek (-) Epitaksis (-)
f. Lidah : Bersih (√) Kotor/Putih (-) Jamur (-)
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

6. Persepsi diri
Perasaan klien terhadap penyakit : Ibu klien mengatakan sedih karena
yang dideritanya anaknya sakit tetapi akan terus
berusaha untuk kesembuhan
anaknya
Persepsi klien terhadap dirinya : Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya harus cepat sembuh
 Konsep diri
Tingkat kecemasan
Citra diri/body image
Masalah Keperawatan : Ansietas
: Ibu klien mengatakan dia akan
merawat anaknya sendiri
: Ibu klien mengatakan anaknya
selalu menangis apabila ada dokter
atau perawat memeriksa klien
: Ibu klien mengatakan tidak ada
masalah dengan bentuk tubuh
anaknya

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
Masalah sosial yang penting : Ibu klien mengatakan orang – orang
disekitar klien menyayangi klien
Hubungan orang tuan dan bayi : Ibu klien mengatakan bahwa ayah dan ibu
klien selalu mengasuh klien dengan baik
Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ayah
Orangtua berespon terhadap penyakit : ya (√), tidak ( )
Respon : Ibu klien mengatakan ingin anaknya segera sembuh
Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ya (√), tidak ( )
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

8. SEKSUALITAS (IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS &

REPRODUKSI)

Perempuan
Vagina : normal/ada (√)
Anus : normal/ada (√) atresia ani (-)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. KOPING/TOLERANSI STRESS (RESPONS PASCATRAUMA,

RESPON KOPING & STRES NEUROBIHAVIOUR)
 GCS
E: 4 V: 5 M: 6
Reflek Patologis
Babinsky (-) Kernig (-) Brudzinsky (-)
Reflek Fisiologis
Biceps (+) Triceps (+) Patella (+)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN/

KEYAKINAN)
Budaya : Sumatera
Spiritual / Religius : Ibu klien mengatakan sering memutar lagu huruf
hijaiya
Harapan : Ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh
sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya
dirumah
Psikososial : Ibu klien mengatakan bahwa ia menerima kondisi
anaknya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. KEAMANAN/PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK,

KEKERASAN, BAHAYA LINGKUNGAN, PROSES
PERTAHANAN, & TERMOREGULASI)
Tingkat Kesadaran
Composmentis (√ ) Apatis (-) Somnolen (-) Sopor (-)
Soporocoma (-) Coma (-)
TTV :
Suhu : 38,8oC Nadi : 100 x/menit RR: 27 x/menit

Warna Kulit
Sianosis (√) Ikterus (-) Eritematosus rash (-) Discoid lupus (-) Oedema (-)
 Bula (-) Ganggren (-) Nekrotik jaringan (-) Hiperpigmentasi (-)
Echimosis (-) Petekie (-)
Turgor Kulit
Elastis (√) Tidak elastis (-)
Masalah Keperawatan : Hipertermia

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN, DAN SOSIAL)

Nyeri : Ya (-) Tidak (√)
Jika ya, pengkajian nyeri : -
P (Provokatif/paliatif) : - Q (Quality) R (Regio) S (Scale) T (Time)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN PEMERIKSAAN TINGKAT

PERKEMBANGAN (KPPSP)
Kemandirian dan : Klien dapat menunjuk atau menarik jika
bergaul menginginkan sesuatu dan memegang botol
atau gelas susu secara mandiri
Motorik halus : mengambil benda kecil seperti kacang,
kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari clan jari telunjuk ,
melemparkan kembali bola dan menuyun
kubus
Kognitif dan bahasa : Pada usia 1 tahun klien sudah bisa
menyebutkan “bu yah”
Motorik kasar : Klien dapat membungkuk untuk memungut
mainan di lantai dan kemudian berdiri
kembali, dan klien dapat berjalan tegak dan
manrik mainan secara sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Terapi
Tanggal Terapi : 08 – 14 Desember 2017
No Nama Dosis Cara Golongan indikasi Kontra indikasi
terapi obat
1. Ampicilin 3 x 275 mg IV Antibiotik - Mengobati infeksi yang Penggunaan antibiotik
disebabkan oleh ampisilin harus dihindari
bakteri yang peka pada pasien
terhadap ampisilin hipersensitifitas pada
seperti infeksi saluran ampisilin  dan antibiotika
nafas : otitis media akut, bata laktam lainnya seperti
faringitis yang penicillin dan
disebabkan cephalosporin.
streptococcus, faringitis,
sinusitis.
- Antibiotik pilihan
pertama untuk
pengobatan infeksi-
infeksi yang disebabkan
enterococcus seperti
endocarditis dan
meningitis.
- Pengobatan gonorrhoea,
infeksi kulit dan jaringan
lunak,  Infeksi saluran
kemih, infeksi
Salmonella dan shigela.
2. Gentamicin 2 x 0,5 cc IV Antibiotik - Untuk - Jangan digunakan untuk
pengobatan terhadap penderita yang
berbagai infeksi bakteri mengalami reaksi
terutama bakteri gram hipersensitivitas
negatif seperti  terhadap gentamicin atau
Pseudomonas, Proteus, antibiotika golongan
Serratia, dan aminoglikosida lainnya.
Staphylococcus . - Hindarkan juga
- Juga digunakan untuk pemakaian antibiotik ini
septikemia (keracunan untuk bayi prematur
darah oleh bakteri ataupun bayi baru lahir.
patogenik dan atau zat- - Tidak boleh digunakan
zat yang dihasilkan oleh untuk infeksi yang
bakteri tersebut), disebabkan oleh
meningitis (radang Neisseria gonorrhoeae,
selaput otak), infeksi Neisseria meningitidis
saluran kemih, saluran atau infeksi bakteri
pernafasan, saluran Legionella pneumophila
pencernaan, kulit, (karena berisiko pasien
tulang, dan jaringan akan mengalami shock
lunak. dari lipid A endotoksin 
- Berguna melawan yang ditemukan dalam
Yersinia pestis dan organisme bakteri gram
Francisella tularensis. negatif tertentu).
3. Ceftriaxon 1 x 800 mg IV Antibiotik - Meningitis - Memiliki hipersensitif
- Pneumonia atau alergi terhadap
- Mengatasi keracunan Ceftriaxone dan obat
darah antibiotik cephalosporin
- Mengobati gonore lainnya, seperti
(kencing nanah). Infeksi cefadroxil dan cefalexin.
kulit dan jaringan lunak. - Memiliki hipersensitif
- Infeksi pada pasien atau alergi terhadap
neutropenia (kelainan Penicilin dan obat
darah). antibakteri beta laktam
- Mengatasi sepsis. lainnya.
 - Peradangan pelvis. - Neonatus (bayi baru
- Infeksi saluran kemih. lahir sampai usia 28
- Infeksi saluran pernafasan hari) yang mengalami
bawah. hiperbilirubinemia.
- Infeksi intra-abdomen. - Tidak digunakan dengan
- Mengatasi flu dan pilek. larutan atau produk yang
- Otitis media bakterial akut mengandung kalsium
(infeksi telinga bagian pada bayi.
tengah).
- Profilaksis bedah.
7. Zinc 1x1 Oral Mineral Pelengkap untuk Hipersensitif terhadap
pengobatan diare pada mineral Zinc
anak-anak di bawah 5
tahun
8. Oralit 100 cc/ BAB Oral Obat bebas Digunakan saat tidak - Gangguan ginjal
seimbangnya kadar - Retensi natrium dan
elektrolit didalam tubuh edema
disebabkan oleh keringat
atau cairan yang keluar
- Blok AV
dari dalam tubuh secara - Gagal jantung kongestif
berlebihan, muntah atau - Gangguan ginjal yang
terserang gejala diare. parah
- Hipersensitivitas
9. Paracetamol 3 x 1 cth Oral Antipiretik - Mengatasi sakit kepala - Hipersensitif atau alergi
dan Analgetik - Mengatasi sakit gigi terhadap paracetamol
- Mengatasi rasa nyeri atau acetaminophen
pasca operasi - Memiliki riwayat
- Mengatasi influenza atau penyakit hati atau
pilek gangguan pada fungsi
- Menurunkan demam dan hati
panas - Memiliki riwayat
- Mengatasi dismenore gangguan pada fungsi
ginjal yang serius
- Shock
- Pernah mengalami
kondisi overdosis dari
acetaminophen
- Mengalami gizi buruk

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 26 Desembeer 2017
NO Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
 Hemoglobin 10,4 L : 14 – 16 g/dL
P : 12 – 14 g/dL
Leukosit 15.600 5000 – 10.000/uL
Trombosit 513.000 150.000 – 400.000/uL
Hematokrit 34% L : 40 – 48 %
P : 37 –1 – 3 % 43 %
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 1 1–3%
Batang 2 2–6%
Segmen 72 50 – 70 %
Limfosit 21 20 – 40 %
Monosit 4 2–8%

B. ANALISA DATA

Nama Pasien : An. “A”

Umur : 2 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 51.36.xx
No. DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Faktor makanan Ketidakseimbangan
-Ibu klien mengatakan klien selalu nutrisi kurang dari
muntah setelah diberi makan dan Mikroorganime mauk kebutuhan tubuh
minum kedalam aluran
-Ibu klien mengatakan nafsu makan pencernaan
anaknya menurun
-Ibu klien mengatakan anaknya Infeksi pada mukosa
kadang menolak saat diberi usus
makan
-Ibu klien mengatakan BB klien 11 Iritasi padamukosa
kg SMRS dan BB sekarang 10 kg usus

peristaltik usus
DO: meningkat
- Berat badan 20 % dibawah
rentang BB ideal (dari 11 kg ke gastroentritis
810kg)
- Bising usus 17 x/menit distensi abdomen
- Membran mukosa bibir kering
- Kram abdomen muntah
- Makanan dihabiskan ¼ porsi dari
yang diberikan nafsu makan berkutang

Mual, muntah

Ketidakseimbagan
nutrisi kurang dari
keburuhan tubuh
2. DS: Faktor makanan Diare
- Ibu klien mengatakan bahwa
klien masih BAB masih cair Mikroorganime mauk
- Ibu klien mengatakan klien BAB kedalam aluran
cair 4x/ hari riwayat 10x/hari pencernaan
SMRS
- Ibu klien mengatakan perut klien Infeksi pada mukosa
kembung usus
DO:
- Bising usus 17 x/menit Iritasi padamukosa
- BAB cair 4x/hari usus
- Kram abdomen
Diare
3. DS: Faktor makanan Kekurangan volume
- Ibu klien mengatakan klien selalu cairan
muntah setelah diberi makan dan Mikroorganime mauk
minum kedalam aluran
- Ibu klien mengatakan anaknya pencernaan
masih BAB cair sebanyak 4 x/hari
- Ibu klien mengatakan anaknya Infeksi pada mukosa
hanya minum sedikit usus

DO: Iritasi padamukosa

- Kulit klien tampak kering usus
- Membran mukosa kering
- Muntah ± 20 cc peristaltik usus
 - BAB cair 4x/hari meningkat
- Mata tampak cekung
- Konjungtiva anemis gastroentritis
- Keadaan umum lemah
- Urine output + feces : 350 cc/hari frekuensis BAB
- Balance cairan : - 394 cc Meningkat

Hilang Cairan dan

elektrolit berlebihan

Dehidrai

Kekurangan volume
cairan

4. DS: Faktor makanan Hipertermi

- Ibu klien mengatakan badan
anaknya panas Mikroorganime mauk
- Ibu klien mengatakan klien kedalam aluran
kadang gelisah atau rewel pencernaan

DO: Infeksi pada mukosa

- Klien tampak gelisah usus
- Kulit klien teraba hangat
- Suhu 38,8o C Iritasi padamukosa
- Nadi 100 x/m usus

Inflamai pada aluran

pencernaan

tubuh bereaki terhadap

invai oragnime

Suhu tubuh meningkat

Hipertermia

5. DS: Proses penyakit Ansietas

- Ibu klien mengatakan anaknya
selalu menangis apabila ada Hospitalisasi
dokter atau perawat memeriksa
klien Kurang informasi

DO: Kurang Adaptasi

- Klien tampak gelisah Lingkungan dan orang
- Klien tampak menangis saat baru
perawat dan dokter mendekat
- Tidak ada kontak mata
- Nadi 100 x/menit Ansietas

C. MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Diare
 3. Kekurangan volume cairan
4. Hipertermia
5. Ansietas

D. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Diare
2. Kekurangan volume cairan
3. Ketidakseimbangan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Hipertermi
5. Ansietas

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal
DS:

- Ibu klien mengatakan bahwa klien masih BAB masih cair

- Ibu klien mengatakan klien BAB cair 4x/ hari riwayat 10x/hari SMRS
- Ibu klien mengatakan perut klien kembung

DO:

- Bising usus 17 x/menit

- BAB cair 4x/hari
- Kram abdomen

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

regulasi
DS:
- Ibu klien mengatakan klien selalu muntah setelah diberi makan dan minum
- Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB cair sebanyak 4 x/hari
- Ibu klien mengatakan anaknya hanya minum sedikit

DO:
- Kulit klien tampak kering
- Membran mukosa kering
- Muntah ± 20 cc
- BAB cair 4x/hari
- Mata tampak cekung
 - Konjungtiva anemis
- Keadaan umum lemah
- Urine output + feces : 350 cc/hari
- Balance cairan : - 394 cc

3. Ketidakseimbangan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
DS:

- Ibu klien mengatakan klien selalu muntah setelah diberi makan dan minum
- Ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya menurun
- Ibu klien mengatakan anaknya kadang menolak saat diberi makan
- Ibu klien mengatakan BB klien 11 kg SMRS dan BB sekarang 10 kg

DO:

- Berat badan 20 % dibawah rentang BB ideal (dari 11 kg ke 10 kg)

- Bising usus 17 x/menit
- Membran mukosa bibir kering
- Kram abdomen
- Makanan dihabiskan ¼ porsi dari yang diberikan

4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

DS:

- Ibu klien mengatakan badan anaknya panas

- Ibu klien mengatakan klien kadang gelisah atau rewel

DO:

- Klien tampak gelisah

- Kulit klien teraba hangat
- Suhu 38,8o C
- Nadi 100 x/m

5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DS:
 - Ibu klien mengatakan anaknya selalu menangis apabila ada dokter atau
perawat memeriksa klien
DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak menangis saat perawat dan dokter mendekat
- Tidak ada kontak mata
- Nadi 100 x/menit
F. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Diare berhubungan dengan inflamasi NOC : Eliminasi Usus NIC : Manajemen Diare
gastrointestinal
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Tentukan riwayat diare
eliminai usus dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan gejala diare
- Ibu klien mengatakan bahwa 3. Identifikasi faktor yang dapat menyebabkan diare
klien masih BAB masih cair No Indikator Awal Tujuan 4. Evaluasi kandungan nutrisi dari makanan yang
- Ibu klien mengatakan klien 1 Pola eliminasi 1 5 sudah dikonsumsi sebelumnya
BAB cair 4x/ hari riwayat 2 Kontrol gerakan usus 2 5 5. Amati turgor kulit secara berkala
10x/hari SMRS 3 Warna feces 2 5 6. Ukur output dare
- Ibu klien mengatakan perut 4 Feces berbentuk 1 5 7. Timbang berat badan secara berkala
klien kembung 5 Suara bising usus 2 5 8. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
6 Diare 1 5 secara bertahap
DO: 9. Amjurkan keluarga untuk menghindari makanan
Skala Indikator yang mengandung laktosa
- Bising usus 17 x/menit 10. Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian
1. Sangat terganggu
- BAB cair 4x/hari terapi obat : oralit, zink
2. Banyak terganggu
- Kram abdomen 11. Kolaborasi dengan tim ahli gizi untuk menetukan
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu diet tinggi serat dan TKTP
5. Tidak ada gangguan

2 Kekurangan volume cairan NOC : Hydration NIC : Fluid Management

berhubungan dengan kegagalan
 mekanisme regulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 12. Monitor status hidrasi
DS: defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 13. Monitor vital sign
- Ibu klien mengatakan klien 14. Monitor intake output
selalu muntah setelah diberi No Indikator Awal Tujuan 15. Monitor status nutrisi
makan dan minum 1 Tekanan darah, nadi, suhu 16. Anjurkan keluarga untuk
1 5
- Ibu klien mengatakan anaknya tubuh dalam batas normal memberikan masukan nutrien dan cairan
masih BAB cair sebanyak 4 2 Tidak ada tanda tanda 17. Monitor berat badan
x/hari dehidrasi, Elastisitas turgor 18. Kolaborasi dengan tim medis
- Ibu klien mengatakan anaknya kulit baik, membran 2 5 dalam pemberian cairan intravena
hanya minum sedikit Mukosa lembab, tidak ada 19. Monitor status cairan, respon
rasa haus yang berlebihan pasien terhadap cairan.
3 Ferfusi jaringan 3 5
DO: 4 Intake oral dan intravena
- Kulit klien tampak kering 1 5
adekuat
- Membran mukosa kering
- Muntah ± 20 cc Skala Indikator
- BAB cair 4x/hari 1. Gangguan ekstrem
- Mata tampak cekung 2. Berat
- Konjungtiva anemis 3. Sedang
- Keadaan umum lemah 4. Ringan
- Urine output + feces : 350 5. Tidak ada gangguan
cc/hari
- Balance cairan : - 394 cc

3. Ketidakseimbangan nurisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
DS:
- Ibu klien mengatakan klien
selalu muntah setelah diberi
makan dan minum
- Ibu klien mengatakan nafsu
NOC : Nutritional status NIC : Nutrition Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Kaji adanya alergi makanan
pasien menunjukkan perubahan status nutrisi seimbang, 2. Monitor adanya penurunan BB
dengan indikator : 3. Monitor Hb dan kadar Ht
4. Monitor mual dan muntah
No Indikator Awal Tujuan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
1 BB meningkat 1 5 a. Pemberian diet
2 IMT 1 5 b. Pemberian suplemen makanan
6. Dorong asupan oral
 makan anaknya menurun 3 Mal nutrisi 2 5 7. Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Ibu klien mengatakan anaknya 4 Mampu menelan makanan 2 5 8. Monitor intake nutrisi
kadang menolak saat diberi 5 Turgor kulit 3 5 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
makan 6 Hb, Ht 4 5 terapi cairan IV line
- Ibu klien mengatakan BB
klien 11 kg SMRS dan BB
Indikator
sekarang 10 kg
1. Gangguan ekstrem
DO: 2. Berat
3. Sedang
- Berat badan 20 % dibawah 4. Ringan
rentang BB ideal (dari 11 kg 5. Tidak ada gangguan
ke 10 kg)
- Bising usus 17 x/menit
- Membran mukosa bibir kering
- Kram abdomen
- Makanan dihabiskan ¼ porsi
dari yang diberikan

4. Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit
DS:
- Ibu klien mengatakan badan
anaknya panas
- Ibu klien mengatakan klien
kadang gelisah atau rewel
DO:
- Klien tampak gelisah
- Kulit klien teraba hangat
NOC : Thermogulation (Termogulasi) NIC : Fever Treatment
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, 1. Monitor suhu sesering mungkin (tiap 3 jam)
diharapkan perbaikan termogulasi pada klien, dengan 2. Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
kriteria hasil : 3. Anjurkan keluarga klien untuk mengompres klien
pada lipatan paha dan aksila
4. Monitor warna kulit dan suhu
No Kriteria Awal Tujuan 5. Monitor tanda-tanda hipertermi
6. Monitor IWL
1 Suhu tubuh menurun 1 5 7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat
2 Berkeringat saat panas 2 5 a. Antipiretik
b. Antibiotik
3 Respirasi (RR) 3 5
 - Suhu 38,8o C c. Cairan intravena
- Nadi 100 x/m
4 Hipertermi 1 5

Indikator :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan

5. Ansietas berhubungan dengan kurang NOC : Anxiety control NIC :

pengetahuan dan hospitalisasi Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Ibu klien mengatakan diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria hasil : 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
anaknya selalu menangis Kriteria Hasil : pasien
apabila ada dokter atau 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
perawat memeriksa klien No. Kriteria awal akhir selama prosedur
DO: 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Klien tampak gelisah 1. Klien mampu 1 5 mengurangi takut
- Klien tampak menangis saat mengidentifikasi dan 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
perawat dan dokter mengungkapkan gejala tindakan prognosis
mendekat cemas 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
- Tidak ada kontak mata 2. Mengidentifikasi, 1 7. Lakukan back / neck rub
- Nadi 100 x/menit mengungkapkan dan 5 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan tehnik untuk 9. Identifikasi tingkat kecemasan
mengontol cemas 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
indikator : kecemasan
1. sangat berat 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
2. berat ketakutan, persepsi
3. sedang 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
4. ringan 13. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
5. sangat ringan.