1
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ………………….……..
Ruang /Kelas : ……………….…..…....
Tanggal pengkajian : ……………….………..
Jam : …………….…………..
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………
Tanggal MRS : ………………..
Tanggal Pengkajian : ………………..
No.Register : ………………..
B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS:
2. Keluhan saat pengkajian:
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :…………………………
Haid Pertama : Umur………tahun
Teratur/tidak teratur :………………………....
Siklus :…………………… .hari
Lamanya :..………………………..
Banyaknya :..………………………..
Keluhan :………………………....
2
1
c. Genogram
1. G…….P……..A : ………………………………….
2. HPHT : ………………………………….
3. Taksiran Persalinan : ………………………………….
4. Keluhan-keluhan pada:
1) Trimester I : ………………………………….
2) Trimester II : ………………………………….
3) Trimester III : ………………………………….
5. Pergerakan janin pertama kali: ……………………...….................................
3
f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
1) Persalinan : …………………………………………………………
2) Breast Care : …………………………………………………………
3) Menyusui dengan benar :………………………………………
4) Kontrasepsi : …………………………………………………..…….
h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu :
…………………………………………………………………………………………
………..…
2) Pengobatan yang didapat : ……………………………………………..
………………
3) Keluhan selama hamil :
……………………………………………………....…………..
Trimester I : …………………………………………………………….
………………..
Trimester II :
………………………………………………………………………...………..
Trimester III :
……………………………………………………………………………….
4) Riwayat penyakit keluarga :
……………………………………………………………
2. Riwayat Lingkungan :
……………………………………………………………………………...…….....
………………………………………………………………………………….
………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………
….…….…..
4
3. Aspek Psikososial kultural : ………………………………………….
…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………….…………….
b. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi
: .............................................................................................................
b) Warna : ............................................................................................
.................
c) Keluhan
: .............................................................................................................
2) BAB
a) Frekuensi : ............................................................................................
.................
b)Warna
: .............................................................................................................
c) Konsistensi : ............................................................................................
.................
d)Keluhan
: .............................................................................................................
5
c. Pola personal Hygiene
1)Mandi
a) Frekuensi
: ............................................................................................................
b) Sabun : ............................................................................................
................
2)Oral hygiene
a) Frekuensi : ............................................................................................
................
b) Waktu
: ............................................................................................................
3)Cuci rambut
a) Frekuensi : ............................................................................................
................
b) Shampoo : ............................................................................................
................
5. Pemeriksaan Fisik
6
a. Kesadaran
: .............................................................................................................
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah
: .............................................................................................................
2) Nadi
: .............................................................................................................
3) Suhu
: .............................................................................................................
4) RR
: .............................................................................................................
5) BB sekarang
: .............................................................................................................
6) BB seblm hamil
: .............................................................................................................
c. Kepala
1) Bentuk : ............................................................................................
.................
2) Rambut : ............................................................................................
.................
3) Kulit Kepala
: .............................................................................................................
4) Keluhan
: .............................................................................................................
d. Mata
1) Kelopak mata
: .............................................................................................................
2) Konjungtiva : ............................................................................................
.................
3) Sklera : ............................................................................................
.................
4) Pupil
: .............................................................................................................
5) Lainnya sebutkan
: .............................................................................................................
7
e. Hidung
1) Reaksi alergi
: .............................................................................................................
2) Sinus : ............................................................................................
.................
3) Lainnya sebutkan
: .............................................................................................................
h. Pernafasan
1) Jalan nafas
: .............................................................................................................
2) Suara nafas
: .............................................................................................................
3) Alat pernafasan
: .............................................................................................................
4) Lainnya sebutkan
: .............................................................................................................
i. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung
: .............................................................................................................
8
2) Irama : ............................................................................................
.................
3) Kelainan : ............................................................................................
.................
j. Abdomen
1) Inspeksi : ............................................................................................
.................
2) Palpasi :
a) Leopold I
: .............................................................................................................
b)Leopold II
: .............................................................................................................
c) Leopold III
: .............................................................................................................
d)Leopold IV
: .............................................................................................................
3) Auskultasi :
k. Genitourinary :
................................................................................................................................................
....................
................................................................................................................................................
.....................
l. Ektremitas
1) Turgor kulit
: .............................................................................................................
2) Warna kulit
: .............................................................................................................
3) Pergerakan : ............................................................................................
.................
4) Lainnya sebutkan
: .............................................................................................................
6. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi
9
I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
MASALAH KEPERAWATAN:
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosis Perencanaan
o Keperawatan Tujuan Intervensi rasionalisasi
IV.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/ TTD
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON
DIAGNOSIS WAKTU
10
S:
O:
A:
P:
11
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
I. PENGKAJIAN IBU
Tanggal masuk : ………………………..
Ruang /Kelas : ………………………..
Tanggal pengkajian : ………………………..
Jam : ………………………..
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………
Tanggal MRS : …………...
Tanggal Pengkajian: ………………....
No.Register : ………………..
B. Riwayat Keperawatan
i. Riwayat masuk rumah sakit :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………..
Masalah Keperawatan:
12
- Metrorargia : Ya/Tidak
- Spotting : Ya/Tidak
c. Genogram :
d. Kehamilan sekarang :
1) Usia Kehamilan
: .......................................................................................
2) HPHT : ..................................................................
.....................
3) Tafsian persalinan
: .......................................................................................
4) Keluhan saat ini
: .......................................................................................
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
13
5) Pengobatan selama hamil
: .......................................................................................
………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
……………………………………………………………………………….
v. Riwayat KB :
a. Metode Kb yang pernah dipakai:
b. Komplikasi dari KB :
Masalah Keperawatan:
vi. Aspek Psikososial kultural :
………………………………………………………………………………………………………
14
………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Masalah Keperawatan:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…………
C.PENGKAJIAN PSIKOLOGI
Support System : ( ) ada ( ) tidak ada
Sosial :.............................................................
Finansial :..............................................................
Psikologi :..............................................................
Pengalaman melahirkan sebelumnya :.................................
Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :....................
Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam
mengatasi nyeri) :....................................................................
Masalah Keperawatan:
Kepala :
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
15
Conjungtiva :( ) Merah ( ) merah Muda ( ) Pucat
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Muka :( ) Tidak Cloasma ( ) Cloasma
Masalah Keperawatan :
Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Dada
Payudara
Bentuk payudara : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Puting susu : ( ) Menonjol ( ) datar/tenggelam
Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Colostrum : ( ) Keluar ( ) Tidak keluar
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang
Masalah Keperawatan :
16
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
Kontraksi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri tekan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
TBJ : .................gram
HIS/Kontraksi : .............x/10menit
Kekuatan : ( ) Kuat ( ) Sedang ( ) lemah
Auskultasi : DJJ.........x/menit
Irama : ( ) Teratur ( )Tidak teratur
Masalah Keperawatan :
Genatalia
Inspeksi
Pengeluaran Vagina : Banyaknya.....................cc
Konsistensi : ( ) encer ( )gumpalan/stolsel
( ) Keputihan ( )darah lendir ( ) darah
Masalah Keperawatan :
Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : ...................... Pukul...............WIB, Oleh..........
Vulva : ( ) Pembengkakan kelenjar bartolini
( ) tidak ada masalah
Vagina : ( ) Licin ( )ada ( ) Tidak ada benjolan
Portio : ( ) Tebal ( )Tipis ( ) Lunak ( )kaku
Pembukaan :......................... cm
Selaput ketuban :
Presentasi Janin : .........................
Penurunan bagian terendah : ( ) H1 ( ) HII ( ) H III ( )
HIV
Selaput ketuban pecah jam :
Masalah Keperawatan :
Pemeriksaan penunjang
17
Darah :
Urine :
USG :
EKG :
CTG :
Partograf :
Lain lain :
Masalah Keperawatan:
LAPORAN PERSALINAN
Kala I
- Lama kala 1
a. FASE LATEN (0-3 cm) :
b. FASE AKTIF (4-8 cm) :
c. FASE TRANSISI (9 cm - pembukaan lengkap):
- Tanda dan gejala :
- Keadaan psikososial :
- Kebutuhan khusus klien :
- Tindakan :
- Pengobatan :
- Persiapan kebutuhan pasien dan bayi :
- Pengkajian nyeri
- Pengetahuan tentang IMD :
- Pengetahuan tentang KB :
- Pengetahuan tanda pembukaan lengkap:
Observasi Kemajuan Persalinan (tampilkan partograf)
Ket
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ
Masalah Keperawatan :
18
KALA II
Waktu persalinan :.............................................
Lama kala II :
Tanda dan gejala :
Pengobatan yang didapat :
Penyulit :
Perdarahan :
Cara mengatasi :
Catatan Kelahiran Bayi
Keadaan bayi :
Lahir tanggal : jam
Nilai APGAR
APGAR SCORE 1” 5”
Warna kulit
Denyut jantung
Reflek
Tonus otot
Pernafasan
Nilai
Bonding ibu dan bayi :
TTV bayi : TD:.....mmHg RR:..........x/mnt
N:.....x/mnt T:....0 C BB:....gram TB:...CM
Resusitasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Pengobatan Bayi :
Masalah Keperawatan :
KALA III
Waktu mulai kala III :.................................................
Tanda-tanda lepas plasenta
( ) Bentuk uterus bundar
( ) Terjadi perdarahan
( ) Tali pusat memanjang
( ) Naiknya fundus uteri
Tipe kelahiran plasenta
19
( ) Spontan
( ) Manual
Kondisi plasenta
( ) Normal
( ) Abnormal : Katiledon :..................................
Selaput amnion :..................................
Berat Plasenta :..................................
Masalah Keperawatan :
KALA IV
Tanda-tanda vital
Takanan darah :......................................mmHg
Suhu :...................................... oC
Pernafasan :.....................................x/mnt
Denyut nadi :.....................................x/mnt
Tinggi fundus uteri :...............................................
Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan :................................................
Jumlah : ( ) < 500cc ( ) >500cc
Kondisi Perineum
( ) Utuh
( ) Tidah utuh : ( ) Robekan, derajat :......................
( ) Episiotomi
Hematoma : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak
Masalah Keperawatan :
II. PENGKAJIAN FISIK BAYI
1. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
20
Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Vital Sign
Pernafasan
Frekuensi :....................... x/ menit
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea : ( ) > 20 ” ( ) < 20”
Denyut Jantung
Frekuensi :....................... x/ menit
Irama : ( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................
21
Paralase Fasial : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Telinga
Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
7. Mata
Terdapat sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelopak mata : ( ) Merah( ) Tidak merah
Perdarahan Subconjungtiva : ( ) Ya ( ) Tidak
8. Hidung/mulut
Labia Schisis : ( ) Ya ( ) Tidak
Palatum Schisis : ( ) Ya ( ) Tidak
Trush : ( ) Ya ( ) Tidak
Membran mukosa : ( ) Lembab ( ) Kering
Refleks Hisap : ( ) Ada ( ) Tidak
9. Dada
Lingkar dada :........................Cm (N= 30-35cm)
Benuk dada : ( ) Simetris ( ) Tidak
Bunyi nafas : ........................
10. Perut/ punggung
Keadaan tali pusat :..................................................
Distensi Abdomen : ( ) Ya ( ) Tidak
Omphalocel : ( ) Ya ( ) Tidak
Spina Bipida : ( ) Ya ( ) Tidak
Atresia Biliar : ( ) Ya ( ) Tidak
Anus Imperporata : ( ) Ya ( ) Tidak
11. Alat kelamin
Laki- laki
Dua testis dalam scrotum : ( ) Ya ( ) Tidak
Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
Labia mayora/minora :.................................
Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Birth Mark
Terdapat Birth Mark : ( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
22
Karakteristik:.......................
13. Pemeriksaan Refleks
Sucking dan Rooting : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Graps (Genggam) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Morro : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Gag (Muntah) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Stepping / Walking : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Babinsky (Plantar) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Tonic Neck : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
14. Eliminasi
BAK
Frekuensi : ..................................................
Warna : ..................................................
BAB
Frekuensi : ..................................................
Warna : ..................................................
Konsistensi : ..................................................
15. Ekstermitas
Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
Trauma : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Kelainan : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................
MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
- Fokuskan ke masalah seksualiti dan reproduksi
Prioritas diagnosis keperawatan:
1. .....................
2. .....................
3. Dst
23
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi rasionalisasi
24
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL
I. PENGKAJIAN
A.IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
Tanggal MRS : ...........…… Pukul :..................
Tanggal Pengkajian: ………………..
No.Register : ………………..
Ruangan :………………...
B.RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………...................................
………………………........
Saat masuk RS :
…………………………………...................................…........
Saat Pengkajian
:............................................................................................
Masalah keperawatan:
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
HPHT :............................................................
Taksiran partus :..........................................................
ANC
Frekuensi :.................................kali
Tempat :.................................
Keluhan :Trimester I :..............................
Trismester II :..............................
25
Trimester III :..............................
Imunisasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Imunisasi minggu I :............................
Imunisasi minggu II:...........................
b. Riwayat Persalinan
IBU
Tanggal persalinan :..........................waktu :...........
Tempat Persalinan :..............ditolong oleh :...........
Jenis Peralinan : ( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea
Perdarahan : Jumlah ............... cc
Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
( ) Bantuan
Keadaan plasenta : ( ) lengkap
( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Ukuran diameter :........................
Berat :........................gram
Kelainan :.........................
Ketuban
Warna : ( ) Jernih ( )Keruh
Bau : ( ) Ya ( )Tidak
Catatan waktu persalinan
Kala I :................Jam, .................Menit
Kala II :................Jam, .................Menit
Kala III :................Jam, .................Menit
Kala IV :................Jam, .................Menit
BAYI
Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( )Perempuan
BBL :............ gram PB :............cm\
APGAR SCORE : 1 Menit ......... 5 Menit:.........
Anus : ( ) Ada ( )Tidak Ada
26
Masa Gestrasi :............ Minggu
Cacat Bawaan : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Masalah keperawatan:
Keterangan (Jelaskan):
Fase taking in:
Fase taking on:
Letting go :
Masalah keperawatan:
27
Tipe keluarga:
Hubungan pasien dengan kepala keluarga:
Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga:
Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat:
Masalah keperawatan:
f. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual :
Konsep diri :
Kepuasan sexualitas :
Praktek keagamaan:
Masalah keperawatan:
28
Pola Istirahat dan Tidur:
Pola aktifitas dan latihan:.
Masalah keperawatan:
4. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :................................mmHg
Denyut Nadi :................................x/mnt
Pernafasan :................................x/mnt
Suhu :................................oC
BB Hamil :................................Kg
BB sekarang :................................Kg
Masalah keperawatan:
a. Wajah
Oedema : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera : ( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
b. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
c. Dada
Payudara
Kesan umu :
Bentuk payudara : ( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu : ( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( )Tidak
Colostrum : ( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan : ( ) Cukup ( )Kurang
Kelainan : ( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
29
d. Abdomen
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Gavidarum striae : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Kontraksi Uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi uterus : ( ) Keras ( ) lembut
Diastasis Rectus Abdominis :
Ukuran :......................................
Auskultasi abdomen
Bising usus : ( ) < 15 x/mnt ( )> 15 x/mnt
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
e. Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cuku ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain
:.............................................................................................................
REEDA sign
:.............................................................................................................
Keadaan :
Kebersihan :
Lochea
Jenis Lochea : ............................................................
Warna :.............................................................
Jumlah :.............................................................
30
Sifat Pengeluaran : ( ) Menetes ( ) Merembes
Bau : ( ) Amis ( ) Busuk
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
f. Eliminasi
Berapa jam setelah psot partum
BAB :Frekuensi :.................................
Konsistensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
Hemoroid : ( ) Ya ( ) tidak
BAK : Frekuensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
g. Ekstermitas
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :..........................................................
Kimia darah :..........................................................
Data Tambahan :
Masalah keperawatan:
31
MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
- Fokuskan ke seksualitas dan reproduksi
Prioritas diagnosis keperawatan:
1......................
2. .....................
dst
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi rasionalisasi
32
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI
PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………........….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : …………............ Agama :.…………
Pendidikan : …………........... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : …………........... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………........… Alamat :.…………
Tanggal MRS : …….................. Pukul :...............
Tanggal Pengkajian: ………………..
No.Register : ………….……..
Ruangan :…………….…...
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
…………………………….......................................................................………
Saat masuk RS :…………………………………………………………….
……………..……
Saat Pengkajian
:..............................................................................................................
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
sekarang :.............................................................................
Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi keluhan :
Faktor pencetus :
Keluhan lain :
Usaha klien untuk mengatasi keluhan :
3. Riwayat penyakit
dahulu:........................................................................................................
4. Riwayat penyakit keluarga
:..................................................................................................
33
5. Riwayat Reproduksi
Riwayat Haid :
a. Menarche : tahun
b. Siklus haid : hari
c. Durasi Haid : hari.
d. Perlangsungan Haid: hari
Kelainan menstruasi
Dismenore :
Polimenore :
Oligomenore :
Menometroragia:
Amenore :
Haid terakhir :
Riwayat Obstetric
Kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Thn Umur Jenis Peno Perlang BB Bayi Keadaan Perlang Lamanya
(mg) Pers. long sungan Ibu/By sungan Menyusui
Riwayat Genekologi :
Riwayat Keluarga Berencana :
6. Riwayat sosial
Hubungan sengan anggota
keluarga:...............................................................................
Pembawaan secara umum
:..................................................................................................
Lingkungan rumah
:..................................................................................................
7. Riwayat kesehatan Psikologis
Keadaan Emosional
:..................................................................................................
Perasaan saat ini
:...................................................................................................
34
Sumber koping yg dimiliki
:..................................................................................................
Penerimaan terhadap keadaan dirinya/penyakitnya:
...........................................................................................
8. Aspek Psikososial
Ideal diri:
Gambaran diri:
Identitas diri:
Harga diri:
Peran diri:
9. FUNGSI PERAN
- Pengambilan keputusan :
35
- Jenis pertolongan yang diinginkan :
- Peran Spiritual :
Minum
Frekuensi
Jumlah (1xminum)
Jenis minuman
2. ELIMINASI
BAK
Frekuensi
Warna
Jumlah
Keluhan
BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
3. ISTIRAHAT
Lama tidur malam
Lama tidur siang
Kebiasaan sebelum
tidur
Keluhan waktu tidur
36
4. KEBERSIHAN DIRI
Frekuensi mandi
Frekuensi gosok gigi
Frekuensi ganti
pakaian
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :...............................................
2. Kesadaaran :...............................................
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :................................mmHg
Denyut Nadi :................................x/mnt
Pernafasan :................................x/mnt
Suhu :................................oC
4. Wajah
Bentuk : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Oedema : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva : ( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera : ( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Kelainan :..........................................
5. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6. Dada
Paru-paru
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Jantung
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Payudara
37
Bentuk payudara : ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Puting susu : ( ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang
Kelainan : ........................................................
7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Bekas luka /operasi: :( ) Ada ( )Tidak Ada
Striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ascites :( ) Ya ( )Tidak
Palpasi
Massa : ( ) Ada ( )Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya ( )Tidak
Nyeri Tekan Quadran :.........................................................
Perkusi
Bunyi Abomen : ........................................................
Auskultasi
Suara bising usus :( ) <15 x/mnt ( )> 15x/mnt
8. Genatalia
Vulva
Perdarahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain :...................................................
Pemeriksaan dalam
Cervix : ............................................................
Vagina :.............................................................
9. Ekstermitas
Kekuatan otot : .........................................................
38
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi
MASALAH KEPERAWATAN:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Mengandung unsur PES (problem, etiologi, symptom)
Prioritas diagnosis keperawatan:
1......................
2......................
Dst
39
V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSIS
PERKEMBANGAN TTD
WAKTU KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
FORMAT PENGKAJIAN
40
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
A. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Identitas Bayi
Nama : ...................................
Tanggal Lahir : ..................................
Jenis Kelamin : ..................................
Tanggal Pengkajian : ..................................
Diagnosa Medis : ..................................
No Med. Rec : ..................................
Identitas Penanggung Jawab
Nama : ...................................
Umur : ...................................
Agama : ...................................
Suku : ...................................
Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Hubungan dengan \klien: ...................................
Alamat : ...................................
B. RIWAYAT KELAHIRAN
Jenis persalinan : ( ) Normal ( ) Dengan bantuan
APGAR SCORE : 1’ :......................................
5’ :......................................
Resusitasi : ( ) Ya ( ) Tidak
C. PENGKAJIAN FISIK
J. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
Postur dan gerak
( ) Epistotonus
( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
Kesadaran/aktivitas
41
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada
K. Vital Sign
Pernafasan
Frekuensi :....................... x/ menit
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea : ( ) > 20 ” ( ) < 20”
Denyut Jantung
Frekuensi :....................... x/ menit
Irama : ( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................
42
O. Telinga
Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
P. Mata
Terdapat sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelopak mata : ( ) Merah( ) Tidak merah
Perdarahan Subconjungtiva: ( ) Ya ( ) Tidak
Q. Hidung/mulut
Labia Schisis : ( ) Ya ( ) Tidak
Palatum Schisis : ( ) Ya ( ) Tidak
Trush : ( ) Ya ( ) Tidak
Membran mukosa : ( ) Lembab ( ) Kering
Refleks Hisap : ( ) Ada ( ) Tidak
R. Dada
Lingkar dada :........................Cm (N= 30-35cm)
Benuk dada : ( ) Simetris ( ) Tidak
Bunyi nafas : ........................
S. Perut/ punggung
Keadaan tali pusat :..................................................
Distensi Abdomen : ( ) Ya ( ) Tidak
Omphalocel : ( ) Ya ( ) Tidak
Spina Bipida : ( ) Ya ( ) Tidak
Atresia Biliar : ( ) Ya ( ) Tidak
Anus Imperporata : ( ) Ya ( ) Tidak
T. Alat kelamin
Laki- laki
Dua testis dalam scrotum : ( ) Ya ( ) Tidak
Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
Labia mayora/minora :.................................
Terdapat lubang vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
Terdapat lubang uretra : ( ) Ya ( ) Tidak
U. Birth Mark
Terdapat Birth Mark : ( ) Ya ( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
43
V. Pemeriksaan Refleks
Sucking dan Rooting :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Graps (Genggam) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Morro :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Gag (Muntah) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Stepping / Walking :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Babinsky (Plantar) :( ) Ada ( ) Tidak Ada
Tonic Neck :( ) Ada ( ) Tidak Ada
W. Eliminasi
BAK
Frekuensi : ..................................................
Warna : ..................................................
BAB
Frekuensi : ..................................................
Warna : ..................................................
Konsistensi : ..................................................
X. Ekstermitas
Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
Trauma : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Kelainan : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Lab/diagnostik/obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/interpretasi
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS /BIODATA
44
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
A. ANAMNESA
1. Alat kontrasepsi apa yang digunakan saat
ini : ..................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................
2. Pemakaian Alat kontrasepsi yang digunakan
sejak :..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
......................................................
3. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan ”ya” atau ”tidak” sesuai
dengan jawaban anda
4. Saya takut menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/ tidak
Alasan :........................................................................................................................
................
........................................................................................................................................
................
5. Sebaiknya saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/tidak
Alasan : .......................................................................................................................
................
........................................................................................................................................
................
6. Saya Mempunyai masalah dalam menggunakan alat kontrasepsi
ya/ tidak. Masalahnya
apa:.......................................................................................................................
........................................................................................................................................
................
45
7. Saya pernah hamil menggunakan alat kontrasepsi ini? Ya/tidak
Kehamilan anak
ke :.................................................................................................................................
......
8. Saya masih mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum
terjawab menganai alat kontrasepsi ini? Ya/tidak
Alasan :........................................................................................................................
.....................
........................................................................................................................................
....................
9. Alat kontrasepsi ini menyebabkan menstruasi saya tidak teratur?
Ya/tidak
Alasan :........................................................................................................................
................
.........................................................................................................................................
...................
10. Apakah suami dan keluarga /teman menyarankan untuk tidak
mengguanakan alat kontrasepsi? ya/ tidak
Alasan :........................................................................................................................
.................
11. Saya tahu alat kontrasepsi ini dapat menyebabkan kontrasepsi
yang serius? Ya/ tidak
Alasan :.........................................................................................................................................
12. Saya menolak mengguanakan alat kontrasepsi ini karena
bertentangan dengan agama saya? Ya/ tidak
Alasan .........................................................................................................................
..................
13. Saya sudah memngalami komplikasi yang serius sejak
mengguankan alat kontrasepsi ini? Ya / tidak
Alasan :........................................................................................................................
.................
46
14. Apakah dokter dan perawat pernah menyarankan untuk tidak
menggunakan alat kontrasepsi ini ? ya / tidak
Alasan ;........................................................................................................................
................
15. Saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa sepengetahuan
pasangan saya ? ya tidak
Alasan :........................................................................................................................
................
16. Saya menggunakan alat kontrasepsi ini merasa malu terhadap
orang lain ? ya / tidak
Alasan :........................................................................................................................
................
17. Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini akan
membuat pasangan saya merasa malu? Ya / tidak
Alasan:.........................................................................................................................
.................
18. Saya dan pasangan saya kurang menikmati aktifitas seksual
karena menggunakan alat kontrasepsi ? ya / tidak
Alasan :........................................................................................................................
................
CATATAN ;
Kesimpulan :.................................................................................................................................
.....................
............................................................................................................................................................
................
............................................................................................................................................................
................
47
I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
48