LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

---------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------

Oleh:

-------------------------------------------------
NIM:

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “ARTHA BODHI ISWARA”
(STIKES-ABI) SURABAYA
2013
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada:
Hari :
Tanggal:

Bangil, .................................2013
Mahasiswa

(.......................................................)

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(..............................................) (...............................................)
NIP. NIDN.

Kepala Ruangan

(.....................................................)
NIP.
 Nama Mahasiswa :.........................
NIM :........................
FORMAT PENGKAJIAN
PRE NATAL
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : ........................................ Jam masuk : ...............................
Ruang / Kelas : ........................................ Kamar No : ...............................
Pengkajian tanggal: ........................................ Jam : ...............................

1. BIODATA
Nama Pasien : ........................................ Nama Suami : ..............................
Umur : ........................................ Umur : .............................
Suku Bangsa : ........................................ Suku Bangsa : ..............................
Agama : ........................................ Agama : ..............................
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ...............................
Alamat : ........................................ Alamat : ..............................

Status Perkawinan : ..................................

Riwayat Perkawinan : Berapa kali : ....................
Berapa lama : ....................
Diagnosa Medis : ....................

2. DATA SUBYEKTIF (wawancara)

2.1 Keluhan Utama
Yang dirasakan saat datang
a) Amenorhea :
b) Gerak anak :
c) Mual, muntah, pusing:
d) Kontraksi uterus :

2.2 Riwayat kehamilan/kebidanan

2.2.1 Haid
a) Menarche :
b) Siklus :
c) Teratur/tidak
d) Lamanya haid
e) Dysmenorhea :
Kapan :
f) Jumlah darah haid:
Warna :
Bau :
 2.3 Riwayat kehamilan yang lalu
a) Pernah keguguran :
b) Pernah curet :
c) Keguguran terakhir :
d) Jarak antara kehamilan :
e) Imunisasi :
f) Komplikasi waktu hamil :

2.4 Riwayat persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

N Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Per L/P BB PJ H/
o Kehamila darah M
n an

2.5 Genogram

2.6 Riwayat kehamilan sekarang

a) Hamil yang ke :
b) Umur kehamilan :
c) Gerakan anak yang dirasakan :
d) Merasa pegal pada pinggang :
e) Pernah perdarahan pada jalan lahir:
f) Mendapatkan imunisasi TT :
g) Merasa mual-mual :
h) Sakit pada ulu hati :
i) Penglihatan kabur :
j) Merasa mules-mules :
k) HPHT :
l) HTP :
m) Keluhan-keluhan yang lain :

2.7 Riwayat persalinan sekarang

 2.7.1 Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam
( ) teratur ( ) tidak
Interval tiap ..............lama tiap kontraksi ................kekuatan ............
2.7.2 Pengeluaran pervagina
Jenis : lendir darah darah lendir
air ketuban : jernih/keruh
Jumlah :

2.8 Rencana perawatan bayi: ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain: .....

a) Perawatan payu dara :
b) Perawatan vulva :
c) Nutrisi :
d) Senam nifas :
e) Menyusui :

2.9 Riwayat KB
a) Pernah ikut KB :
b) Alat kontrasepsi yang dipakai :
c) Rencana mengikuti KB :
d) Alasan kontrasepsi yang dipakai:

3. RIWAYAT KESEHATAN
3.1 Keturunan kembar :
Dari pihak :
Siapa :

3.2 Penyakit keturunan

Jenis penyakit dan dari pihak siapa: ..........................................................
....................................................................................................................
Penyakit lain yang ada dalam pihak siapa
....................................................................................................................
Nama penyakit yang diderita :
Kapan diderita :
Program pengobatan :
Tempat perawatan :
Yang memberi pengobatan :

3.3 Keadaan psikososial

Kehamilan yang diharapkan :
Dilanjutkan :
Senang :
Menerima :
Menimbulkan masalah :
Harapan terhadap kehamilan :
Jenis kelamin :
Penolong :
Tempat pertolongan :

3.4 Latar belakang budaya

 Makanan pantangan :
Penolong persalinan :

3.5 Dukungan yang didapat dari keluarga

....................................................................................................................

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

4.1 Pola Nutrisi
Jumlah makanan saat ini :
Jenis makanan :
Diet khusus :
Kesulitan dalam diet khusus :

4.2 Pola Eliminasi

BAK
Frekuensi : ............... warna : ................. keluhan : .......................

BAB
Frekuensi : ............... warna : ................. keluhan : .......................

4.3 Pola Personal Hygiene

Mandi :
Oral hygiene :
4.4 Pola Istirahat / Tidur
Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja :
Keluhan :

5. DATA OBYEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

5.1 Tanda Vital
Respirasi :
Pernapasan cuping hidung :
Suhu :
Tekanan darah :
Denyut nadi :

5.2 Keadaan Umum

a) Postur :
b) Cara berjalan :
c) Berat badan :
d) Tinggi badan :
e) Bagian kepala :
f) Kulit kepala :
g) Rambut
Warna :
Mudah rontok :
h) Muka
Cloasma gravidarum :
Odema :
i) Mata
 Conjungtiva :
Sclera :
Lain-lain :
j) Hidung
Sekret :
Bersih :
Lain-lain :
k) Mulut
Mukosa :
Stomatitis :
l) Gigi
Caries :

m) Telinga
Bersih/tidak :
OMA :
OMP :

5.3 Leher
Pembesaran kelenjar gondok :
Hyperpigmentasi :
Pembesaran vena jugularis :

5.4 Dada
a) Buah dada
Simetri/tidak :
Puting susu :
Adakah benjolan :
Hyperpigmentasi areola :
Colostrum :

b) Pernafasan
Suara nafas :
Jalan nafas :
Lainnya :

c) Jantung
Irama :
Bunyi jantung :
Sakit dada :
Lainnya :

5.5 Perut
a) Inspeksi
Bentuk :
Bekas operasi sectio caesarea (SC): ya/tidak
Strie :
Linea :
TFU (cm) : TBJ (gram) :
b) Palpasi
 Leopold I:
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
HIS :
c) Auskultasi
DJJ :
Bising usus :

5.6 Vulva
Varices :
Condilomatalata/condiloma acuminata:
Odema :
Fluor albus :
Tanda chadwick :
Darah/darah lendir:

5.7 Anus
Hemorhoid :
Lain-lain :

5.8 Tungkai
Bentuk :
Oedema :
Varises :
Refleks :

5.9 Pemeriksaan panggul luar

Distansia spinarum :
Distansia kristarum :
Distansia trochanter :
Conjugate eksterna :

5.10 Pemeriksaan laboratorium

Hb :
Golongan darah :
Urin albumin :
Urin reduksi :

5.11 Pemeriksaan penunjang lainnya

5.12 Pemeriksaan dalam

KESIMPULAN PEMERIKSAAN:
1. Umur kehamilan :
2. Intra/ekstra uteri :
3. Tunggal/kembar :
4. Hidup/mati :
5. Letak janin :
6. Keadaan panggul :
7. Keadaan ibu :
8. Kemajuan persalinan :

Bangil, 201
Mahasiswa,

----------------------------
NIM