FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Tanggal masuk : Jam masuk : Kamar nomor :

I. Pengkajian tanggal
Nama pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Status perkawinan :
Kawin : Kali

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Kehamilan sekarang:
C. Riwayat Menstruasi
 Menarche (umur):
 Siklus : Hari
 Banyaknya :
 Teratur :
 Lamanya :
 TPMT/HPHT :
 Keluhan :
D. Riwayat Obstetri
Status Obstetri : G… P… A…
D. Riwayat Keluarga Berencana
Umur Laseras Pendaraha Kead
* Penyulit Jenis Penolong Infeksi BB PB
Kehamilan i n Fisik

Melaksanakan Keluarga Berencana : ( ) Ya ( ) tidak

* Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) MOP ( ) MOW ( )IUD ( )Pil ( ) suntik
( ) Implant ( ) Iain-Iain
• Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
………………………………………………………………........................................
• Masalah yang terjadi : ...................................................................................................
 ……………………………….………………………………......................................
E. Riwayat penyakit yang
lalu :...............................................................................................
……………………………………………….………………………...................................
……………………………………………………………….………..................................
F. Riwayat penyakit Keluarga :
( ) Penyakit diabetes melitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan :..........................................
G. Riwayat kebiasaan sehari-hari: ( Laporan pengkajian dalam bentuk narasi)
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan :.................cc /hari
b. Nafsu makan :( ) Baik
( )Tidak nafsu makan (alasan : Muntah, mual, sariawan)
c. Jenis makanan rumah :...........................................
d. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :
( )ada ( )tidak ada.
Bila ada, sebutkan :......................................
e. Kebiasaan sebelum makan : ..............................
2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi :..................... kali
b.Warna : .......................
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK :.............
BAB
a. Frekuensi :................. x / hari
b.Warna :.................
c. Bau : .................
d.Konsistensi : .................
e. Keluhan :.................
f. Penggunaan laxatif /pencahar :.................
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :................... x / hari
2) Sabun : ( )Ya ( ) tidak
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi :................... x / hari
2) Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
 1) Frekuensi :................... x / hari
2) Shampoo : ( )Ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur :.....................jam / hari
b. Tidur siang : ( )Ya ( ) tidak
c. Kebiasaan sebelum tidur/ pengantar tidur
............................………………………...........................………………………
• Keluhan/masalah :
( ) Menjelang tidur
( ) Sering muntah/mudah terfaangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan........................................................................................
b. Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
c. Olah raga : ( ) Ya ( ) tidak
Jenisnya : ....................
Frekwensi : …………….
d. Kegiatan waktu luang :.....................................................
e. Keluhan dalam aktifitas :..................................................
( ) Pergeraka tubuh ( ) mandi
( ) Mengenakan pakaian ( ) bersolek
( ) sesak nafas setelah aktifitas
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok :( ) ya ( ) tidak
 Frekuensi : …………………………..
 Jumlah : …………………………..
 Lama Pemakaian : …………………………..
b. Minuman keras :( ) ya ( ) tidak
 Frekuensi : …………………………..
 Jumlah : …………………………..
 Lama Pemakaian : …………………………..
c. Ketergantungan obat:
 Frekuensi :( ) ya ( ) tidak
 Jumlah : …………………………..
 Lama Pemakaian : …………………………..
 Alasan /keluhan : …………………………..
H. Riwayat Psikososial
a. Sikap ibu terhadap kelahiran bayinya :.........................................................................
b. Sikap anggota lain terhadap kehadiran bayi:.................................................................
 c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) tidak
d. Rencana perawat bayi:( ) Sendiri ( ) orang tua ( ) Lain-lain
e. Kesanggupan dan pengetahuan daiam merawat bayi :
 Breast Care : ( ) Ya ( ) tidak
 Perineal : ( ) Ya ( ) tidak
 Nutrisi : ( ) Ya ( ) tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) tidak
 KB : ( ) Ya ( ) tidak
 Menyusui : ( ) Ya ( ) tidak
I. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran : GCS :
c. Tanda-tanda vital :
O
- Suhu : C
- Nadi : x / menit
- Tekanan darah : mmHg
- Respirasi : x / menit
d. BB : TB :
e. Kepala :
f. Mata :
g. Hidung :
h. Mulut :
i. Telinga :
j. Leher :
k. Dada :
Payudara :
Paru – paru :
Jantung :
l. Abdomen :
m. Ekstremitas :
n. Genetalia :

J. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………..............................................................
........................................................................................................................
K. Penatataksanaan
………………………………………………………………………..........................................................
..........................................................................................................................
CATATAN: Data pengkajian di buat narasi.
 PROBLEM LIST
Nama : No. CM :
Umur : Ruang :
DATA DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL
NO TTD
FOKUS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI

NURSING CARE PLAN

NO TGL / JAM No.DP TUJUAN RENC. TTD
TINDAKAN

NURSING NOTE
NO TGL / JAM No.DP TINDAKAN RESPON TTD

PROGRESS NOTE
NO TGL / JAM No. DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD