DI ….
Pengkajian
Hari, tanggal : ….
Jam : ….
Tempat : ….
1. Data Subjektif
a. Biodata
Identitas Anak
Nama :
Tanggal Lahir :
Pukul :
Jenis Kelamin :
Umur :
Identitas Orangtua
Ibu Suami
Nama
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat
b. K e l u h a n U t a m a :
c. Riwayat Penyakit
4) Riwayat Imunisasi
JENIS PEMBERIAN KE
KETERANGAN
IMUNISASI I II III IV
Hepatitis B0
BCG
Polio
DPT-HB-
Hib
Campak/MR
2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : ….
2) Kesadaran : ….
3) Tanda-tanda Vital
Pernafasan : …. kali/menit
Heart rate : …. kali/menit
Suhu : …. 0C
4) Berat Badan : …. kg
5) Panjang Badan : …. cm
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala …………………………...,
Muka …………………………....
:
Telinga …………………………...
Hidung
: …………………………...
Mata
: …………………………...
Mulut
: …………………………...
Leher
: …………………………...
Dada
: …………………………...
Punggung
: …………………………...
Abdomen
: …………………………...
Genetalia
: …………………………...
Ekstremitas
: …………………………...
:
Bidan
(……………..)
3. Analisa
Diagnosa : …………..
Masalah : ………….
Kebutuhan : ………….
4. Perencanaan
Tanggal : ……………
Pukul : ……… WIB
a. ……….
Bidan
(………………..)
5. Pelaksanaan
Tanggal : …………..
Pukul : ----------- WIB
a. ……………………
Bidan
(------------)
6. Evaluasi
Tanggal : …………
Pukul : ….. WIB
a. …..
b. .
Bidan
(---------)