FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama : …………………. Nama Suami : ………………….....
Umur : …………………. Umur : ………………….....
Suku/kebangsaan: …………………. Suku/kebangsaan : …………………….
Agama : …………………. Agama : ………………….....
Pendidikan : …………………. Pendidikan : ………………….....
Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………….....
Alamat rumah: …………………. Alamat rumah : ………………….....
Telp : …………………. Telp : ………………….....

1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………….

2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : ………………………..
b. Ditolong oleh : ………………………..
c. Jenis persalinan : ……………………….
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran : ………… jam ……………. menit
- Kala I : ………… jam ……………. menit
- Kala II : ………… jam ……………. menit
- Kala III : ………… jam ……………. menit
e. Ketuban pecah pukul : ………… jam ……………. menit
f. Amniotomi : Ya / Tidak
g. Banyak air ketuban : …………….... cc
h. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………
- Lengkap, ukuran : ……… cm Berat : ………… gr
- Kelainan : …………………….
- Panjang tali pusat : ………… cm
- Kelainan : ………….
- Sisa plasenta : ada / tidak

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 j. Perineum
- Utuh : Ya / tidak
- Robekan : Ya /tidak, jika Ya tingkat ……………..
- Episiotomi : Ya / tidak
- Anastesi : Ya / tidak
- Jahitan dengan : …………………….
k. Perdarahan
- Kala I : ………….. ml
- Kala II : ………….. ml
- Kala III : ………….. ml
- Kala IV : ………….. ml
- Selama operasi : ………….. ml
l. Tindakan lain : ……………….
m. Bayi
- Lahir pukul : …………….
- BB : ……………. gr
- PB : ……………. cm
- Nilai Apgar : ……/……
- Cacat bawaan : Ya / tidak
- Masa gestasi : ………… mg
n. Komplikasi
- Kala I : …………
- Kala II : …………
o. Air ketuban banyaknya : ………… Warna : ……………….

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : …………………….
b. Keadaan emosional : …………………….
c. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : ……………… mmHg
- Nadi : ……………… x/i
- Suhu tubuh : ……………… oC
- Pernapasan : ……………… x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : ……………..
- Puting susu : …..................
- Benjolan : ……………..
- Konsistensi : ……………..
b. Uterus
- TFU : …………
- Konsistensi uterus : …………

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Kontraksi uterus : …………
- Posisi uterus : …………
c. Pengeluaran lochea
- Warna : ………….
- Bau : …………….
- Jumlah : …………….
- Konsistensi : …………….
d. Perineum : …………….
e. Kandung kemih : …………….
f. Ekstremitas
- Oedema : …………
- Kemerahan : …………
- Tanda Homan : …………
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : …………… gr%
- Protein urin : ……………
- Glukosa urin : ……………
- Golongan darah : ……………

C. ANALISIS DATA
D. PENATALAKSANAAN :
1.
2.
3.
dst

Jakarta, ___________________

Pengkaji,

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 (____________________________)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA