PERATURAN DIREKTUR

RSUD AULIA PANDEGLANG

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RSUD AULIA PANDEGLANG

DIREKTUR RSUD AULIA PANDEGLANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dinas di

lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah AULIA PANDEGLANG
sesuai dengan Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 44 Tahun
2011 tentang Pedomoan Tata Naskah dinas di Ligkungan
Pemerintah Kabupaten Pandeglang;
b. bahwa dalam rangka penataan kearsipan di lingkungan RSUD
AULIA PANDEGLANG maka dipandang perlu Menetapkan
Pedoman Pengendalian Tata Naskah Di Lingkungan RSUD
AULIA PANDEGLANG;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera,
Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan;
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang – Undangan;
6. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 09 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Tehnis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit;
12. Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 44 Tahun 2011 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pandeglang.

MEMUTUSKAN
Menerapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AULIA PANDEGLANG TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD AULIA
PANDEGLANG;

BAB I
PENDAHULUAN
Dalam peraturan direktur ini yang dimaksud :
1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah AULIA PANDEGLANG;
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah AULIA PANDEGLANG;
3. Maksud penyusunan Pedoman Umum Tata Naskah adalah sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Aulia Pandeglang;
4. Tujuan Pedoman Umum Tata Naskah Dinas adalah untuk menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Aulia;
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi peraturan
jenis, formast, penyiapan penggunaan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambing/logo dan cap dinas;
8. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas Rumah Sakit Umum Daerah Aulia
Pandeglang;
9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat Rumah Sakit Umum Daerah Aulia
Pandeglang;
10. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah;
11. Kewenangan Penandatangan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seseorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya;
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
 pejabat atau pejabat dibawahnya;
13. Mandate adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member mandat;
14. Penandatangan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang
ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatan;
15. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdsarkan system tata berkas instansi yang bersangkutan;
16. Peraturan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat pengaturan dan ditetapkan oleh Direktur;
17. Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final;
18. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak;
19. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
20. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu
hal;
21. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya;
22. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama;
23. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan;
24. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan;
25. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah menjalankan
tugas;
26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau, dari atasan kepada bawahan, atau dari bawahan
kepada atasan;
27. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas unntuk menyapaikan
konsep naskah dinas kepada atasan;
28. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan;
29. Telahaan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
 analisis pertimbangan, pendapat dan saran – saran secara sistematis;
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum;
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan;
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima;
33. Notulen adalah dinas yang memuat catatan proses siding atau rapat;
34. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang;
35. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan;
36. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan;
37. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah Suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
38. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan;
39. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas;
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut;
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
 BAB II
SASARAN ASAS DAN TATA NASKAH DINAS
Bagian Pertama
Sasaran
Pasal 1
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD AULIA PANDEGLANG;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lain dalam
lingkungan administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD AULIA
PANDEGLANG.

Bagian Kedua
Asas – Asas Tata Naskah
Pasal 2
Asas –asa tata naskah dinas adalah pedoman dan/atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan naskah dinas di lingkungan RSUD AULIA PANDEGLANG.
Asas – asas tata naskah dinas terdiri dari :
1. Asas dayaguna dan hasilguna dalam penulisan penggunaan ruang dan/atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan luas sesuai dengan ejaan yang dibenarkan;
2. Asas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara
dan bentuk yang dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap Instansi
Pemerintah Pusat dan Daerah mengacu pada pedomanan umum tata naskah
dinas yang membakukan jenis, penyusunan naskah dinas dan tata naskah cara
penyelenggaraannya;
3. Asas pertanggungjawaban adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas
terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait
dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya;
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan
fungsi satuan kerja dan/atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dapat dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi;
6. Asas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan subtansi
(isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan kesiapan dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang
berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah dan aspek legalitasnya
perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting.
 Bagian Ketiga
Tata Naskah
1. Surat masuk dan/atau keluar di kelola Sub Bagian Tata Usaha;
2. Hasil penggandaan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat structural terendah yang berwenang;
4. Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap
mempertimbangkan efisien, sedangkan penggandaan naskah rahasia
dilaksanakan dengan mempertimbangkan aspek keamanan informasi.

Pasal 3
Tingkat Keaslian
1. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
dan dibubuhi cap dinas. Hasil naskah dinas yang dibubuhi cap dinas dianggap
asli;
2. Salinan dan/atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah dinas
yang tidak berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa fotocopy);
3. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian – bagian yang
perlu untuk diketahui oleh pihak yang berkepentingan. Petikan ditandatangani
Direktur;
4. Tembusan adalah hasil penggandaan naskah dinas yang harus disampaikan
kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam naskah dan bersifat
pemberitahuan;
5. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan penulisan arsip maupun pertinggal.

Pasal 4
Tingkat Keamanan
1. Sangat rahasia disingkat SR tingkat keamanan tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan tidak
sah dan/atau jatuh ketangan yang tidak berhak akan merugikan Negara;
2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara, disintegrasi
bangsa;
3. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapatkan perhatian penerima surat;
4. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya pemerintahan
dan pembangunan;
5. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak;
6. Surat dengan keamanan tertentu harus dijaga tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap
 halaman surat. Jika dicopy, cap tingkat keamanan harus sama dengan warna asli.

Pasal 5
Penyampaian
Kecepatan Penyampaian :
1. Amat segera / kilat merupakan surat dinas yang harus diselesaikan / dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
2. Segera, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2x24
jam;
3. Biasa, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan sesuai dengan
jadwal perjalanan kurir dengan batas waktu 6 hari kerja.

Pasal 6
Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan
menggunakan verbal konsep;
2. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti
oleh pejabat tata usaha mengenai :
a. Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan;
b. Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar;
c. Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 7
Pengetikan, Pembubuhan Paraf dan Warna Tinta
Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengelola;
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah :
1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Ukuran keseragaman tata naskah dinas ukuran kertas yang digunakan
sebagai berikut :
1. A4 (210x297 mm) digunakan untuk makalah / paper / laporan / proposal;
2. HVS (F4) (210x330 mm) digunakan untuk keputusan direktur / peraturan
direktur / pedoman / spo / undangan / surat keluar;
3. Memorandum dibuat atas kertas berukuran seperempat folio;
4. Lembar disposisi dibuat diatas kertas setengah HVS (F4);
5. Jenis buffalo ukuran F4 warna kuning untuk piagam penghargaan;
6. Jenis buffalo ukuran F4 warna putih untuk sertifikat dan STTP;
b. Jenis kertas
Untuk naskah dinas digunakan jenis kertas HVS Putih (70 – 80 gram);
2. Bentuk Huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas dan pembentukan perundang – undangan yang
 pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan huruf Arial seperti
surat menyurat, dan SPO, Ukuran huruf 12 dan spasi 1,5;
3. Ruang Tepi (margin)
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop maupun tanpa kop naskah dinas,
1,5 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah sekurang – kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
c. Ruang tepi kiri sekurang – kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
d. Ruang tepi kanan sekurang – kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas;
Dalam pelaksanaannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
4. Pembubuhan Paraf
Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas yang menjadi arsip
(bukan pada lembar naskah dinas yang didistribusikan);
Naskah yang ditandatangani oleh Direktur, pembubuhan paraf terlebih dahulu
dilakukan oleh pimpinan unit eselon IV;
5. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk
tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna biru
tua;

Pasal 8
Garis Kewenangan dan Penandatangan
1. Penggunaan Garis Kewenangan
Direktur RSUD AULIA PANDEGLANG bertanggung jawab atas segala kegiatan
yang dilakukan di dalam rumah sakit. Tanggung jawab tersebut tidak dapat
dilimpahkan dan/atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh
pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang;
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas adalah sebagai
berikut :
Atas nama (a.n)
Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipenuhi :
a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa,
keputusan, mandat, instruksi, disposisi;
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar – benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
c. Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari pelimpahan
jenjang pertama;
 d. Tanggung jawa sebagai akibat penandatangan surat berada pada pejabat
yang diatasnamakan;
Untuk Beliau (u.b)
Untuk beliau yang disingkat (u.b) digunakan jika pejabat yang diberi kuasa
member mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu u.b. digunakan setelah
a.n;
Pelaksana Tugas (Plt)
Ketentuan penandatangan pelaksana tugas yang disingkat (Plt) adalah
sebagai berikut :
1. Pelaksanaan tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangi naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan
bidang kepegawaian lebih lanjut;
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang
definitife ditetapkan;
Pelaksana Harian (Plh)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh) adalah
sebagai berikut :
1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada ditempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari – hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikan;
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang
definitive kembali ke tempat;

Pasal 9
Naskah dinas dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum berupa
regulasi dan bukan produk – produk hukum berupa surat.

Pasal 10
1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi sebagaimana dimaksud pasal 9 meliputi :
a. Peraturan direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur
urusan RSUD AULIA PANDEGLANG untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSUD AULIA
PANDEGLANG;
b. Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelalksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis, penetapan
ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran pendegelasian
kewenangan yang bersifat tetap;
 c. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan;
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat meliputi :
a. Surat edaran direktur adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak;
b. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama;
c. Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan, jawaban atau saran dan sebagainya;
d. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan;
e. Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan;
f. Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberitahuan ijin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu;
g. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat atau pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak
dan atasnamanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut didalamnya;
h. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat atau
pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya
rapat, pertemuan, dan lain sebagainya;
i. Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar atau
menyampaikan barang atau naskah;
j. Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi pemerintah, badan hukum swasta atau perorangan guna diminta
keterangan mengenai suatu permasalahan atau persoaalan;
k. Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat
atau pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju;
l. Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada pegawai di lingkungan RSUD AULIA PANDEGLANG;
m. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban
seorang pejabat atau pegawai pada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan
 dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahui tugas;
n. Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan, yang berisi informasi atau perintah;
o. Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dll, bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan;
p. Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu
masalah;
q. Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang suatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan;
r. Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang;
s. Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan;
t. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan sesuatu kegiatan operasional
atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh indifidu pejabat atau unit
kerja;
u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan peraturan serta penutupan;

Pasal 11
Penulisan Nama Pejabat yang Menandatangani Naskah Dinas
1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar ; dan
2. Dalam bentuk dan susunan bukan produk hukum menggunakan gelar, pangkat dan
nomor identitas pegawai.
 BAB IV
STEMPEL, KOP, SAMPUL DAN PENOMORAN
Pasal 12
Stempel
1. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang
menandatangani;
2. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani direktur harus dibubuhkan paraf
koordinasi secara hirarkis dan tanggal paraf;
3. Stempel jabatan dan stempel dinas berbentuk lingkaran;
4. Stempel jabatan dan stempel dinas terdiri dari : garis lingkaran luar, garis
lingkaran tengah, garis lingkaran dalam dan isi stempel;
5. Ukuran stempel perangkat daerah yaitu :
a. Garis lingkaran luar 4 cm;
b. Garis lingkaran tengah 3,8 cm;
c. Garis lingkaran dalam 2,7 cm;
d. Jarak antara dua garis maksumal 1 cm;

Pasal 13
Penomoran
1. Penomoran adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat oleh Pejabat yang berwenang dilingkungan RSUD AULIA PANDEGLANG
dalam rangka penyelenggaraan naskah dinas;
2. Penomoran yang terdapat dilingkungan sebagaimana diatur dalam Peraturan
Direktur RSUD AULIA PANDEGLANG mengacu pada pedoman klasifikasi arsip
sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
3. Pada naskah dinas internal yang berbentuk produk hukum seperti Peraturan
Direktur, Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, penomoran terdiri dari nomor urut
terbit dan tahun penerbitan;
4. Penomoran naskah dinas keluar bukan berbentuk produk hukum terdiri dari 4
bagian, bagian pertama menerangkan nomor klasifikasi arsip, bagian kedua
menerangkan nomor urut surat dari urusan umum, bagian ketiga menerangkan
nama SKPD, bagian keempat menerangkan tahun terbit;
5. Naskah dinas yang berbentuk prosedur tetap/prosedur kerja/prosedur
tindakan/prosedur penatalaksanaan/petunjuk teknis terdiri dari empat bagian,
bagian pertama menerangkan nomor terbit naskah dinas, bagian kedua
menerangkan kode unit atau instansi yang mengeluarkan, bagian ketiga
menerangkan bulan terbit, bagian keempat menerangkan tahun terbit.
 BAB V
PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM, LAPORAN, DAN SPO
Pasal 14
Pedoman Pengorganisasian
Format Pedoman Pengorganisasian Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Gambaran Umum RSUD AULIA PANDEGLANG;
5. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSUD AULIA PANDEGLANG;
6. BAB IV Struktur Organisasi RSUD AULIA PANDEGLANG;
7. BAB V SK Direktur Struktur Organisasi Komite, Tim, Instalasi, Unit;
8. BAB VI Uraian Jabatan;
9. BAB VII Tata Hubungan Kerja;
10. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil;
11. BAB IX Kegiatan Orientasi;
12. BAB X Pertemuan Rapat (Undangan, Absensi, Notulen, Foto);
13. BAB XI Pelaporan;
a. Laporan Harian;
b. Laporan Bulanan;
c. Laporan Tahunan.

Pasal 15
Pedoman Pelayanan
Format Pedoman Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
a. Latar Belakang;
b. Tujuan Pedoman;
c. Ruang Lingkup Pelayanan;
d. Batasan Operasional;
e. Landasan Hukun;
4. BAB II Standar Ketenagaan;
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM);
b. Distribusi Ketenagaan;
c. Pengaturan Jaga;
5. BAB III Standar Fasilitas;
a. Denah Ruang;
b. Standar Fasilitas;
6. BAB IV Tata Laksana Pelayanan;
7. BAB V Logistik;
8. BAB VI Keselamatan Pasien;
9. BAB VII Keselamatan Kerja;
10. BAB VIII Pengendalian Mutu;
11. BAB IX Penutup.

Pasal 17
Panduan Pelayanan
Format Panduan Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Definisi;
4. BAB II Ruang Lingkup;
5. BAB III Tata Laksana;
6. BAB IV Dokumentasi;

Pasal 16
Program Kerja
Format Program Kerja Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Latar Belakang;
5. BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;
6. BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;
7. BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan;
8. BAB VI Sasaran Program;
9. BAB VII Skedul (Jadual) Pelaksanaan Kegiatan;
10. BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan;
11. BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Keggiatan;

Pasal 17
Laporan Kegiatan/Laporan Program
Format Laporan Kegiatan/Laporan Program Komite, Tim, Instalasi, Unit:
1. Sampul / Cover;
2. Daftar Isi;
3. BAB I Pendahuluan;
4. BAB II Waktu Evaluasi;
5. BAB III Kegiatan/Program;
6. BAB IV Laporan Hasil Pelaksanaan;
7. BAB V Penutup.
 Pasal 18
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Format Standar Prosedur Operasional :
1. Pengertian;
Berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
dan/atau menyebabkan salah pengertian;
2. Tujuan;
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik;
3. Kebijakan;
Berisi kebijikan Direktur RSUD AULIA PANDEGLANG yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut;
4. Prosedur;
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu;
5. Unit Terkait;
Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja.
 BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19

1. Susunan dan bentuk naskah dinas, bentuk dan ukuran stempel, serta kop naskah
dinas tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini;
2. Susunan dan bentuk penomoran tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini;
3. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pandeglang
Pada tanggal : 01 September
2022
Direktur RSUD Aulia Pandeglang

dr.Kartirini
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH SK

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD AULIA PANDEGLANG
Nomor …. Tahun …….
TENTANG
……………………………………………………………………………
(1enter) dengan line spacing 1,5)
DIREKTUR RSUD AULIA PANDEGLANG,
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………
b. bahwa ……………………………………………………………
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Mengingat : 1. Undang-undang………………………….
2. Peratruran…………………………………
3. Dst
(1enter) dengan line spacing 1,5)
MEMUTUSKAN
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AULIA PANDEGLANG
TENTANG….
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Kesatu : ………………………………………………………………………..
Kedua : ………………………………………………………………………..
Ketiga : ………………………………………………………………………..
(1enter) dengan line spacing 1,5)

Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ……………………
Direktur RSUD Aulia Pandeglang

(4 enter) dengan line spacing single

Kartirini
 CONTOH PERATURAN DIREKTUR

PERATURAN DIREKTUR
RSUD AULIA PANDEGLANG
Nomor …. Tahun ….
TENTANG
……………………………………………………………………………
(1enter) dengan line spacing 1,5)
DIREKTUR RSUD AULIA PANDEGLANG,
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………
b. bahwa ……………………………………………………………
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Mengingat : 1. Undang-undang………………………….
2. Peratruran…………………………………
3. Dst
(1enter) dengan line spacing 1,5)
MEMUTUSKAN
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AULIA PANDEGLANG
TENTANG….
(1enter) dengan line spacing 1,5)

BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………
Pasal 1

(1) ……………………..…………………………………………………………………………
(2) …………………..……………………………………………………………………………
 BAB II
(dan seterusnya)

…………………………………………
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ……………………
Direktur RSUD Aulia Pandeglang

(4 enter) dengan line spacing single

Kartirini
 CONTOH INSTRUKSI DIREKTUR

INSTRUKSI DIREKTUR
RSUD AULIA PANDEGLANG
Nomor ….. Tahun ……
TENTANG
……………………………………………………………………………
DIREKTUR RSUD AULIA PANDEGLANG,
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Dalam rangka ………………………….……………………………………………………..
………………………………………….……………………………………………………..
Dengan ini menginstruksikan :
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Kepada : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
Untuk :
(1enter) dengan line spacing 1,5)
KESATU : …………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………..
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ……………………
Direktur RSUD Aulia Pandeglang

(4 enter) dengan line spacing single

Kartirini
 CONTOH SURAT EDARAN

SURAT EDARAN
NOMOR : 800/ /RSUD-AULIA/2022
TENTANG

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ……………………
Direktur RSUD Aulia Pandeglang

(4 enter) dengan line spacing single

dr.Kartirini
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH SURAT PERINTAH

SURAT PERINTAH
NOMOR : 800/ /RSUD-AULIA/2022
Nama : ……………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Dengan ini menugaskan, kepada :
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Untuk melaksanakan tugas pada :
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Hari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(1enter) dengan line spacing 1,5)
Pandeglang, …………………………….
Direktur RSUD Aulia
Kabupaten Pandeglang

(4 enter) dengan line spacing single

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
 CONTOH SURAT

Pandeglang, …………………………
Nomor : 800/ /RSUD-AULIA/2022
Lampiran :- Kepada, Yth :
Perihal : Bpk/Ibu………………………………..
…………………………………………….
di-

TEMPAT

Dengan hormat,
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

(4 enter) dengan line spacing single

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004

Tembusan, Yth :
1. …………………………………………;
2. …………………………………………;
3. Arsip.
 CONTOH SURAT KUASA

SURAT KUASA
Nomor : 800/ /RSUD-AULIA/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini, memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Untuk …………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Pandeglang,
……………………………………
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
Direktur RSUD Aulia
Kabupaten Pandeglang

Rp. 6.000,-
4 (enter)
Dgn line spacing 1,5
Nama dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. 19750832 200501 2 004
NIP. ……………………………………
 CONTOH PERJANJIAN

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSUD AULIA PANDEGLANG
DENGAN
…………………………………………….
TENTANG
………………………………………………………………………..

No. 800 / .. / / 2022

No. 4SRU/N/HD/ IV /2010
Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Menes pada hari….
Tanggal……….. Bulan …………. Tahun …………………… (……………………..), oleh
dan antara :
1. dr. Kartirini selaku Direktur RSUD AULIA PANDEGLANG
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. ……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………..
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan
berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal ……..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pasal ……..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Direktur RSUD Aulia
Kabupaten Pandeglang

Rp. 6.000,-
4(enter)

Nama dr.Kartirini
 Pangkat/Gol. Ruang Penata TK.I, III/d
NIP. …………………………………… NIP. 19750832 200501 2 004
CONTOH SURAT UNDANGAN

Pandeglang, ………………………
Nomor : 800/ /RSUD-AULIA/2022
Lampiran :- Kepada, Yth :
Hal : Undangan. Bpk/Ibu. ................................
……………………………………….
Di

TEMPAT

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

…………………………………………………………………………………
yang akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Pembicara : …………………………………………………

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004

Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
 CONTOH SURAT PENGANTAR

Pandeglang
………………………………
Kepada, Yth :
Bpk/Ibu ……………………………………...
……………………………………...
di-

TEMPAT

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/../ /2020

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004

Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
 CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/ /RSUD-AULIA/2022

Dasar : ……………………………………………………..
……………………………………………………..

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………….……………………….

Untuk
………….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Pandeglang, …………………………….
Direktur RSUD Aulia
Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
 CONTOH SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD-AULIA/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas ………………………

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.

Pandeglang …………………………….

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
Tembusan :
1. ………………………..;
2. Yang bersangkutan;
3. Arsip.
 CONTOH NOTA DINAS

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD AULIA PANDEGLANG

Lewat : ………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………
Perihal : ………………………………………………………
Tembusan : ………………………………………………………

Disposisi :
Dengan Hormat,
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Kepala Instalasi/Ruang,
RSUD AULIA PANDEGLANG

Nama
Pangkat/Gol. Ruang
NIP………………………………..
 CONTOH TELAAH STAFF

TELAAHAN STAF

Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Pandeglang …………………………….

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH PENGUMUMAN

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/ /RSUD-AULIA/2022

TENTANG

……………………………………………………
……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Pandeglang, …………………………..

Nomor : / kode unit (instansi) / /2022

Lampiran : - Kepada, Yth:
Perihal : Bpk/Ibu ………………………………………..
………………………………………..
di-
TEMPAT

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan : …………………………………………………………
Tentang : …………………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : …………………………………………………………

DISPOSISI PIMPINAN Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Tindak lanjut staf
Ppenata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH DISPOSISI

LEMBAR DISPOSISI

Diterima Tgl :
Surat dari : No. Agenda :
Sifat : -

Sangat Segera Segera

No. Surat : Rahasia
Tgl. Surat :

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

Ka.Sub.Bag Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Kasi Keperawatan Proses Lebih Lanjut
Kasi Pelayanan Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
……………………………………….

Catatan :

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH DAFTAR HADIR

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : .........................................................................
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Mengetahui Pembuat
Direktur RSUD Aulia
Kabupaten Pandeglang

Nama
dr.Kartirini Pangkat/Gol. Ruang
Penata TK.I, III/d
NIP……………………………….
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH NOTULEN RAPAT

NOTULEN RAPAT

Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………..
Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…

Ttd Pimpinan Rapat

Jabatan

………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. .
 CONTOH SIDANG/RAPAT

Kegiatan sidang/rapat

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Direktur RSUD Aulia

Kabupaten Pandeglang

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004
 CONTOH SPO

JUDUL SPO

No. Dokumen :
No. Revisi : Halaman :
/ kode unit
(instansi) / /2022
1/1

Tanggal terbit : Ditetapkan :

Direktur RSUD Aulia Pandeglang

4(enter) dengan line spacing single

SPO

dr.Kartirini
Penata TK.I, III/d
NIP. 19750832 200501 2 004

Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..

Kebijakan Direktur RSUD AULIA PANDEGLANG dengan

ditetapkannya Surat Keputusan Direktur RSUD AULIA
Kebijakan
PANDEGLANG Nomor ………………………….. tentang
………………………………………..
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait
4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang
berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)
 CONTOH COVER

3 enter

(3 enter)

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA PANDEGLANG

(3 enter)

PEDOMAN
……………………………………………………………………

(4 enter)

EDISI 1
TAHUN 2022

(10 enter)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA

JLN. RAYA LABUAN – PANDEGLANG KM 12 MENES
TELEPON (0253) 5601711
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA PANDEGLANG

PANDUAN
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA

JLN. RAYA LABUAN – PANDEGLANG KM 12 MENES
TELEPON (0253) 5601711
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA PANDEGLANG

PROGRAM KERJA
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA

JLN. RAYA LABUAN – PANDEGLANG KM 12 MENES
TELEPON (0253) 5601711
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA PANDEGLANG

LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA

JLN. RAYA LABUAN – PANDEGLANG KM 12 MENES
TELEPON (0253) 5601711
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA PANDEGLANG

LAPORAN PROGRAM
……………………………………………………………………

EDISI 1
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AULIA

JLN. RAYA LABUAN – PANDEGLANG KM 12 MENES
TELEPON (0253) 5601711