LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
NOMOR : 181 / 001 / I / 2019
TANGGAL : 23 JANUARI 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Puskesmas Kabupaten Tapanuli
Tengah.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas di Puskesmas bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Puskesmas Kabupaten Tapanuli
Tengah.
2
C. SASARAN
E. PENGERTIAN UMUM
BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. JENIS
a. Keputusan
Bentuk dan susunan naskah keputusan Pimpinan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1) Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas
b. Kata Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital
c. Nomor Keputusan ditulis dengan huruf kapital, sesuai dengan
sistem penomoran di Puskesmas
6
2) Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda koma (,)
b. Konsiderans
i. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri;
ii. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c. Diktum
i. Diktum MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin;
ii. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
iii. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala) seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan.
5) Penandatanganan
7
TENTANG
………………………………………………..
PIMPINAN PUSKESMAS…………………………….,
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN ............................................................... TENTANG
……………………..........................................................................
…………………………………………………………………………..
KESATU : …………………………………………………………………………..
KEDUA : ........................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ...............................
padatanggal ...............................
PIMPINAN PUSKESMAS....................,
JUDUL (uk.14)
No.Dokumen :
SOP/VII/UKP/01/II/2020
No. Revisi : 00
SOP
(Uk.16) Tanggal Terbit :
Halaman : 1/…
Tempat, tanggal
Spasi
Kepada : 1
Nomor :…./……/……/…….. Yth. …………………………
Sifat : ……………
Lampiran :…………… di_
Hal :……………
Tempat
Spasi
NAMA LENGKAP 1,0
` Pangkat
NIP. ……………………………….
13
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada
di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepadaditulisuntukdisertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah tugas;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. cap dinas/stempel.
Jabatan : ……………………………………..
MEMERINTAHKAN:
Jabatan : ………………….
Tempat, tanggal
Pimpinan Puskesmas...............,
15
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.............................................
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Tempat, tanggal
Kepada:
Yth. …………………………
di_
Tempat
Hormat Saya
Pemohon,
NAMA PEMOHON
NIP……………………………
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
17
d. Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas;
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan;
c. Nomor, sifat, lampiran, dan hal ditulis di sebelah kiri undangan;
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata tempat dan
tanggal.
2) Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
18
Tempat, tanggal
Kepada :
Nomor :….............. Yth. …………………………
Sifat : ……………
Lampiran :…………… di_
Hal :…………… Tempat
………………………………………………….....……….................................……………..
………………………………………………………………..…....................…..:
Hari/Tanggal : ..............................................
Pukul : ..............................................
Tempat : ..............................................
Acara : ..............................................
Demikian disampaikan, atas kehadiran Saudara/i diucapkan terima kasih.
NAMA LENGKAP
` Pangkat
NIP. ……………………………….
19
Tembusan:
1. .................
2. .................
e. Lembar Disposisi
Adalah naskah dinas dari pimpinan yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada pegawai. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½
(setengah) folio, dengan menggunakan kop naskah dinas.
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima tanggal :
No. Agenda :
Rahasia
Perihal :
Koordinasikan/konfirmasikan
Catatan :
20
f. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita
acara dapat disertai lampiran.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah dan logo Puskesmas;
b. Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya dengan huruf capital
ukuran 14, ditebalkan (Bold)dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahunyang ditulis dengan
menggunakan huruf;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
21
BERITA ACARA
Nomor: ………..............………
Pada hari ini tanggal …………. (ditulis menggunakan huruf) bulan …………. (ditulis
menggunakan huruf) tahun …………............................(ditulis menggunakan huruf) yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NAMA
NIP : …………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : ……………/………........
Jabatan : ………………………….
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : NAMA
NIP : ………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ……………/………........
Jabatan : ………………………
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dibuat di …...................................
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
NIP. …………………………..
g. Telaahan Staf
Adalah naskah dinasyang dibuat oleh staf atau bawahan kepada pimpinan
antara lain berisi analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran secara sistematis tentang suatu masalah.
Bentuk dan susunan telaahan staf adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul Telaahan Stafdiletakkan di tengah, ukuran huruf 14,
ditebalkan (Bold);
b) Telaahanstaf ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran,
perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan
dipecahkan.
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
a. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap dengan gelar;
d. tembusan.
23
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………….
Dari : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Nomor : …………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………
Hal : …………………………………………….
I. Persoalan
II. Praanggapan
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Pimpinan Puskesmas............
Stempel
24
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. ………………
h. Daftar Hadir
Adalah daftar yang dibuat oleh staf yang bertanggungjawab atas
pelaksanaan pertemuan dan dicetak sebanyak 2 rangkap yang diisi oleh
seluruh peserta pertemuan.
Bentuk dan Susunan Daftar Hadiradalah sebagai berikut:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a. Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah; ukuran huruf 14, ditebalkan (Bold)
b. Hari, Tanggal, Waktu, Tempat dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan/paraf;
25
Hari : ……………………
Tanggal : ..............................
Waktu : …….. s/d ………..
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
Dst
Tempat, tanggal
Mengetahui,
26
Stempel
i. Notulen
Adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
rapat/pertemuan, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan. Notulen
Pertemuan dicetak sebanyak 1 (satu) lembar. Notulen dibuat oleh seorang
notulis di Puskesmas.
Bentuk dan Susunan Notulen terdiri atas :
1) Isi Notulen terdiri atas :
a. Notulen pertemuan, terdiri dari nama pertemuan dan tanggal dan
waktu pelaksanaan;
b. Susunan acara;
c. Notulen sebelumnya;
d. Pembahasan;
e. Kesimpulan;
f. Rekomendasi;
g. Daftar hadir.
27
Pembahasan …………………............................................................…
…………………............................................................…
…………………............................................................…
…………………............................................................…
Kesimpulan …………………............................................................…
…………………............................................................…
…………………............................................................…
Rekomendasi …………………............................................................…
…………………............................................................…
…………………............................................................…
Tempat, tanggal
NAMA NAMA
28
Tempat, tanggal
Stempel
Nama dokter
NIP.
Catatan:
Tinggi Badan : ……. cm
30
Tempat, Tanggal
Dokter Puskesmas ………………..
………………………………………
Stempel
dr. ………………............…………
NIP. …………………..…………..
32
l. Surat Pendelegasian
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat
atau penanggungjawab program tertentu kepada staf yang dapat
dipercaya.Surat ini diajukan oleh pemberi delegasi.
Tempat, tanggal
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas ..................
Nama Lengkap
33
Sampul/Cover
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan Rencana Lima Tahun
Bab II Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan Standar Kerja Untuk tiap Upaya dan
Jenis Pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya
program dan jenis pelayanan
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis kinerja; menganalisis faktor pendukung dan
penghambatpencapaian kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan
B. Rencana Anggaran
Bab VIPemantauan dan Penilaian
Bab VIIPenutup
Lampiran: matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas
34
b. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dan
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
.....................................................................................................
Sampul (Cover)
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
36
.....................................................................................................
Sampul (Cover)
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan pedoman
C. Sasaran pedoman
E. Batasan Operasional
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB IX Penutup
37
c. Panduan
Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dan
langkah-langkah yang harus dilakukan. Panduan adalah petunjuk dalam
melaksanakan satu kegiatan.
PANDUAN ................................................
....................................................................
I. DEFENISI
IV. DOKUMENTASI
Tempat, tanggal
Pimpinan Puskesmas....................,
Nama lengkap
38
d. Kerangka Acuan
Kerangka Acuan Program/Kegiatan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
KERANGKA ACUAN
.....................................................................................................
I. PENDAHULUAN
2. Pelaporan
IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum
…………………
B. Tujuan Khusus
.........................
1 …………………. 1. ……………..
2. ……………..
2 …………………. 1. ....................
1. ……………..
2. ……………...
PIMPINAN PUSKESMAS....................,
Nama lengkap
NIP............................
40
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
2) Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 70 dan/atau 80 gram.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
E. CAP DINAS/STEMPEL
Format Cap Dinas
G. NOMOR HALAMAN
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angkaArab dan
dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung
42
(-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
I. TEMBUSAN
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
J. LAMPIRAN
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab.Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
43
BAB IV
PENUTUP
Ditetapkan di Pandan
pada tanggal 23 Januari 2019
a.n. BUPATI TAPANULI TENGAH
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
NURSYAM