Tata Naskah Edit 2018

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Sinjai diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi RSUD Kabupaten Sinjai. Salah satu komponen penting
dalam Tata Kelola RSUD Kabupaten Sinjai adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi tersebut sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu
jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
pengelolaan regulasi (Kebijakan dan Prosedur Internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan RSUD Kabupaten
Sinjai sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas RSUD Kabupaten Sinjai secara berdaya
guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan
Regulasi di lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah
Sakit.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi ini dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di
lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi ini bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
2
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSUD

Kabupaten Sinjai.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD
Kabupaten Sinjai yang efisien dan efektif;
D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata
cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat
3
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan

redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan RSUD
Kabupaten Sinjai meliputi :
 Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop
serta kewenangan penandatanganan naskah.
 Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan,
pendistribusian, pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi,
dan pemusnahan dokumen.
 Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.
F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
4
media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan

tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD
Kabupaten Sinjai, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh RSUD Kabupaten Sinjai dengan
pihak lain di luar lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani
naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi
bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSUD
Kabupaten Sinjai.
12. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar
RSUD Kabupaten Sinjai sebagai pendukung kegiatan yang berupa
standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut
diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama
pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap
dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang
lama telah ditarik.
5
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen

tersebut sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak
diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan
kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT
tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga
untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
6
BAB II
TATA NASKAH
A. Jenis
Naskah di lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi, antara lain:
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RSUD Kabupaten Sinjai adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSUD Kabupaten
Sinjai untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSUD Kabupaten
Sinjai.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

7
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat

serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No. 29 Tahun
2009 tentang Praktik Kedokteran dan UU No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
g. Program
Program adalah sebuah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai
tujuan lembaga/unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat, antara lain:

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
8
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian

izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta
/ Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah
folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai.
j. Laporan;
9
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼ folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status
dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-saran tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
q. Sertifikat Pelatihan;
10
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah

mengikuti kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
s. Surat Elektronik RSUD Kabupaten Sinjai
B. Bentuk
1. Naskah yang Dirumuskan dalam Susunan dan Bentuk Produk-
Produk Hukum Berupa Regulasi
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Sinjai.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah
kata Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur :
NOMOR ....... TAHUN .........
Tahun dikeluarkan
Nomor Peraturan
d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)

dengan menggunakan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah
margin (center) dengan menggunakan huruf kapital.
11
g) Penulisan peraturan direktur menggunakan jenis huruf “

Bookman Old Style “ dengan ukuran huruf 12 dan line
spasi jarak 1,5.
2) Pembukaan
1. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
2. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Ketentuan Umum.
12
b) Materi pokok yang diatur.

c) Ketentuan Pidana (jika diperlukan).
d) Ketentuan Penutup.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani. Ditulis disebelah kanan
margin.
5) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD
Kabupaten Sinjai dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
13
Format Naskah Peraturan Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat :Jl. Jenderal Sudirman No. 47,Kabupaten Sinjai, Provinsi Sulawesi Selatan
Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133,
E-Mail :rsudsinjai@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI
NOMOR ..…… TAHUN .........

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Bagian Pertama
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm:
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BAB
MMMMMMMMMMMMMMM
Pasal
(1) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(2)mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sinjai,
NAMA JELAS
NIP.
14
Peraturan Direktur RSUD Kabupaten Sinjaiberupa :

15
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai

berupa :
1) Pedoman atau Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian
merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan
atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan
bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Walaupun format baku sistematika pedoman / panduan tidak
ditetapkan tapi penulisan pedoman dan panduan di RSUD
Kabupaten Sinjai agar ada keseragaman maka menggunakan
jenis huruf “Bookman Old Style“ dengan ukuran huruf 12 dan
line spasi jarak 1,5. Sistematika yang lazim juga digunakan
sekurang–kurangnya memuat sebagai berikut :
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan Unit
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
16
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
BABVII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan RS :
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
2) Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena
kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan
tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur
17
sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan

kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur RS. Kebijakan
dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan
tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan.
b. Keputusan Direktur
Agar ada keseragaman pada pengetikan keputusan direktur maka
ditetapkan menggunakan jenis huruf “Bookman Old Style“ dengan
ukuran huruf 12 dan line spasi jarak 1,5. Bentuk dan susunan
naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital.
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center)
dengan menggunakan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Direktur :
NOMOR ....... TAHUN .........
Tahun dikeluarkan
Nomor Keputusan
d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan

e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf kapital.
18
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda
baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
19
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,

dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap
pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD
20
Format Naskah Surat Keputusan

Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133,
E-Mail :rsudsinjai@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI
NOMOR ..…… TAHUN .........

TENTANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kabupaten Sinjai,
NAMA JELAS
NIP.
21
c. Instruksi
Agar ada keseragaman pada pengetikan instruksi maka ditetapkan
menggunakan jenis huruf “ Times New Roman “ dengan ukuran
huruf 12 dan line spasi jarak 1,5. Bentuk dan susunan naskah
instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
22
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Pemerintah

b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital.
c) Nomor instruksi ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold). Penomoran naskah instruksi :
XXX/30. ...... /RSUD-SJ/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan RSUD Sinjai
Nomor dokumen
Kode Rumah Sakit
Kode bidang/bagian
d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis

simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
danalasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangandan peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
23
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan

diletakan sesudah kata Menginstruksikan yang
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa
instruksi ditujukan.
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata
Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi
apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,
tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan
seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama
jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi
instruksi. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD
24
Format Naskah Instruksi

Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-Mail :rsudsinjai@gmail.com
INSTRUKSI DIREKTUR RSUD KABUPATEN SINJAI

NOMOR…………………
TENTANG
DIREKTUR RSUD KABUPATEN SINJAI
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA : dst.
Direktur,
NAMA JELAS
NIP.
25
d. Surat Edaran Direktur

Agar ada keseragaman pada pengetikan surat edaran direktur
maka ditetapkan menggunakan jenis huruf “Times New Roman“
dengan ukuran huruf 12 dan line spasi jarak 1,5. Bentuk dan
susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut ;
1) Kepala
26
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo

Pemerintah Daerah Kabupaten Sinjai.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Sinjai Sinjai, ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold) dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/30. ...... /RSUD-SJ/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan RSUD Kabupaten
Sinjai
Nomor dokumen
Kode Rumah Sakit
Kode bidang/bagian
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan
huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) Stempel RSUD Kabupaten Sinjai.
4) Penandatanganan
27
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD

Sekretaris Direksi.
28
Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor :
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
pada tanggal…………….
Direktur,
NAMA JELAS
NIP
29
e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

SPO adalah alur sebuah kegiatan dan agar ada keseragaman pada
pengetikan standar prosedur operasional maka, ditetapkan
menggunakan jenis huruf “Bookman Old Style“ dengan ukuran
huruf 12 dan line spasi jarak 1,15.
- Tujuan penyusunan SPO
30
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,

efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
- Manfaat SPO
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
3. Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
- Tanggung Jawab
1. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
berkoordinasi dengan Bidang Pelyanan dan Keperawatan
bertanggung jawab dalam mengawasi penyusunan dan atau
perubahan SPO RSUD Kabupaten Sinjai.
2. Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
3. Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala
Unit Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk
melakukan pengecekan keterkaitan SPO yang diajukan
tersebut dengan SPO sudah ada.
- Syarat Penyusunan SPO :
1. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan
bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
31
ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan

SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SPO minimal yang harus ada di rumah sakit.
Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
3. SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan
dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
4. Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
5. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan
menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain yang
menimbulkan makna ganda.
6. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
7. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
8. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SPO adalah dimulai dengan membuat flow chart
32
dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat

diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang
digunakan di RS.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di

masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
- Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
1. Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan
dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun
dan disepakati.
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SPO.
5. Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut
rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
33
- Proses Penyusunan SPO

1. Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Kepala Unit
Kerja terkait tersebut.
2. Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan
atau Perubahan Dokumen dan disampaikan kepada Tim
SPO/Bidang terkait dengan melampirkan rancangan awal
SPO.
3. Tim SPO melakukan analisa SPO yang diajukan untuk
mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan
regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi yang telah ada, dilakukan
koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
5. Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Tim SPO
mengajukannya kepada Direktur RS melalui Direksi terkait.
6. Tim SPO menyampaikan duplikat SPO yang telah disahkan
kepada Unit Kerja terkait.
- Pengesahan
1. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan
dinyatakan mulai berlaku setelah ditanda-tangani oleh
Direktur RSUD Kabupaten Sinjai.
2. Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur RSUD
Kabupaten Sinjai, dikemudian hari ada duplikasi atau
bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya,
maka Tim SPO segera melakukan kajian dan mengajukan
ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur RSUD
Kabupaten Sinjai.
- Tata Cara Penyimpanan SPO
34
1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RSUD

Kabupaten Sinjai disimpan dan didokumentasikan di
Sekretariat Akreditasi RS.
2. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
3. Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana
SPO tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan
SPO adalah Tim SPO dengan membubuhkan cap ”Duplikat”
disertai tanggal pembuatan duplikat dan paraf Tim SPO yang
melakukan penggandaan disesuaikan dengan panduan
pengendalian dokumen.
4. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya, maka
Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak
berlaku tersebut ke Tim SPO, sehingga di Unit Kerja hanya
ada duplikat SPO yang masih berlaku.
5. Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik
sehingga hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
6. Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah
sakit, harus dengan persetujuan Direktur RSUD Kabupaten
Sinjai.
- Tata Cara Evaluasi
1. Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai
kebutuhan minimal 3 tahun sekali.
2. Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi Direktur;
b. Terjadi perubahan organisasi RS;
c. Usulan Unit Kerja;
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau
eksternal;
e. Perubahan regulasi pemerintah;
35
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi.

3. Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di
revisi.
- Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sinjai serta
tulisan “RSUD Sinjai” di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul. Nomor
SPO diperoleh dari Sub Bagian Umum dan
Perlengkapan RSUD Kabupaten Sinjai.
Contoh Penomoran dokumen SPO
A.01.01, Tanggal Terbit: 15/05/2013,
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Tanggal dikeluarkan
Kode urutan SPO dalam
standar akreditasi/pelayanan
Kode jenis dokumen/BAB
Kode Kelompok/ Standar
pelayanan
No. Revisi, A : Jika belum pernah direvisi, B jika revisi
satu kali, C jika revisi dua kali, dst.
36
Halaman, 1/1: Jika hanya satu halaman, 1/2 artinya

halaman 1 dari dua halaman, 2/2 artinya halaman 2
dari dua halaman, dst.
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang
Identifikasi Pasien Rawat Inap adalah proses kegiatan
identifikasi dengan memasang gelang identitaspasien
rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum
nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : ”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ...................................”
Contoh: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
pemasangan gelang identifikasi pasien rawat inap.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh : Setiap pasien yang masuk rawat inap
dipasangkan gelang identitas pasien (Peraturan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 006
Tahun 2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).
37
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa
kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
Rawat Inap
A. Persiapan Alat
1. Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
2. Berkas Rekam Medis pasien
3. Alat Tulis
B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis

kelamin.
2. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama,
umur dan nomor Rekam Medis) sesuai berkas
Rekam Medis pasien.
3. Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,
Bapak/Ibu”.
4. Dst.....
e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Contoh:
Unit terkait : Intalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat
Darurat, Intensif Care Unit, High Care Unit (HCU).
Format Naskah Standar Prosedur Operasional

38
JUDUL SPO
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
A 1/1
RSUD SINJAI
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN
..../..../.... DIREKTUR
STANDAR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PROSEDUR KABUPATEN SINJAI,
OPERASIONAL
NAMA JELAS
NIP.
Pengertian ........................................................................................
Tujuan ........................................................................................
Kebijakan ........................................................................................
Prosedur 1. ......................
2. ........................
3. .............................
Unit Terkait 1. .......................
2. .......................
f. Perjanjian
Agar ada keseragaman pada pengetikan surat perjanjian maka,
ditetapkan menggunakan jenis huruf “Times New Roman“ dengan
39
naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban, jangka waktu perjanjian, mekanisme dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
40
Format Naskah Perjanjian

Alamat :Jl. Jenderal Sudirman No. 47,Kabupaten Sinjai, Propinsi Sulawesi Selatan
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
__________________________
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. …………….. : (tanda tangan).
41
g. Program
- Definisi :
 Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk
suatu tujuan tertentu.
 Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan setiap kegiatan itu
harus terjadi atau akan dilaksanakan.
- Tujuan Program
 Umum:
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja
sehingga tujuan program dapat tercapai.
 Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga
tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
- Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
42
- Petunjuk Penulisan
Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan program.
Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut antara lain bisa dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit dan lain-lain.
Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
43
program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk

1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat
dibuat time tabel sebagai berikut.
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim
2 Rapat Tim
3 Penyusunan dokumen
4 Dst
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
44
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
2. Naskah yang Dirumuskan dalam Bentuk Surat

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa.
XXX/30. ...... /RSUD-SJ/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan RSUD Sinjai
Nomor dokumen
Kode Rumah Sakit
KodeBidang/Bagian
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal

pada bagian kanan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
45
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.
46
Format Naskah Surat Biasa

Sinjai, ….…............……
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Nip.
Tembusan :
47
b. Surat Keterangan
Agar ada keseragaman pada pengetikan surat keterangan maka,
surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
XXX/30. ...... /RSUD-SJ/I/2016
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Singkatan RSUD
Kabupaten Sinjai
Nomor dokumen
Kode Rumah Sakit
Kode bidang/bagian
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
48
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSUD Kabupaten Sinjai menerangkan
bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sinjai, ………………
Jabatan
NAMA JELAS
49
c. Surat Perintah
Untuk keseragaman pada pengetikan surat perintah maka,
ukuran huruf 12 dan line spasi jarak 1,5, sistematika surat
perintah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada
di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
4) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
50
5) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan

atau masa berlakunya berakhir.
51
Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR. …………
Nama (yang memberikan perintah) : mmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
Jabatan,
NAMA JELAS
Tembusan :
52
d. Surat Cuti / Izin

Untuk keseragaman pada pengetikan surat cuti / izin maka,
surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahunberisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannyasurat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.
d) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa
cuti yang masih ada.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tanda tangan pemohon;
(2) Tanda tangan atasan langsung yang menyetujui
permohonan cuti.
53
Format Naskah Surat Cuti/Izin

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : ……………………..
1. Diberikan Cuti Tahunan untuk mmmmmmmmmmmmmmmmmm:
Nama : ………………..
NIP : …………………
Pangkat / Gol. Ruang : …………………
Unit : ………………….
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab.Sinjai
Terhitung mulai tanggal mmmmmmmmmmmmm, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan, wajib menyerahkan pekerjaaan kepada atasan
langsungnya atau pejabat yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian Surat Izin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sinjai, mmmmmmm
Direktur
Nama Jelas
NIP.
Tembusan Yth :
1. Mnnnn
2. Mnnn
54
LAMPIRAN II SURAT EDARAN BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : …………………
Perihal : Permohonan Cuti Sinjai, mmmmmmm
Kepada
Yth. Mmmmmm
di –
Sinjai
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………
NIP : …………………
Pangkat / Gol. Ruang : …………………
Unit : ………………….
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Sinjai
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun Mmmm selama Mmmmm hari
kerja, terhitung mulai tanggal Mmmmmmmm. Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl.
Mmmmmmmmmmmmm.
Demikian surat permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana
mestinya.
Hormat saya,
Nama Jelas
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBAGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG
Bersangkutan :
1.Cuti Tahunan :
2.Cuti Bersalin :
3.Cuti Sakit :
4.Cuti karena alasan penting :
5.Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
55
e. Surat Kuasa
Untuk keseragaman pada pengetikan surat kuasa maka,
surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerimakuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
56
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Matera
i
Nama Jelas Nama Jelas
57
f. Surat Undangan
Untuk keseragaman pada pengetikan surat undangan maka,
surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri
undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan
acara,serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
58
Format Naskah Surat Undangan

Mmmmmm, ….…….............
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan :
59
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
60
Format Surat Panggilan

Mmmmmmmm, ……………
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Demikian untuk dilaksanakan.
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
61
h. Memorandum
Untuk keseragaman pada pengetikan memorandum maka,
memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
62
Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
Mmmmmm,……………
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmmmm
mmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
63
i. Pengumuman
Untuk keseragaman pada pengetikan pengumuman maka,
pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Pemerintah Daerah Kabupaten
Sinjai.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
64
Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
65
j. Laporan
Untuk keseragaman pada pengetikan surat format laporan maka,
laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan
huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
e) Laporan harus dilengkapi dengan format penerimaan laporan
dan kolom rekomendasi pimpinan/atasan langsung.
66
Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI

TAHUN………………
67
Format Penerimaan Laporan

Tanggal diterima :
Rekomendasi/ Catatan :
Jabatan :
Nama Jelas
68
k. Surat Pengantar
Untuk keseragaman pada pengetikan surat pengantar maka,
surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
69
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk pengirim.
70
Format Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
Daftar : mmmmmmmmm
Kepada : mmmmmm
Di : mmmm
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Sinjai,........
Direktur,
NAMA LENGKAP
Tanda Tangan
Diterima tanggal …………….
Yang Menerima
Jabatan
71
l. Lembar Disposisi
Untuk keseragaman pada pengetikan lembar disposisi maka,
ukuran huruf 12 dan line spasi jarak 1,5. Lembar Disposisi
terdiri atas:
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
72
Format Lembar Disposisi

Surat dari : Diterima Tanggal :
Tgl. Surat : Nomor Agenda :
No. Surat : Diteruskan Kepada :
Disposisi : 1. Kabag. Tata Usaha
2. Kabid. Pelayanan & Keperawatan
3. Kabid. Perencanaan
4. Kabid. Pendidikan & Akreditasi
5. Ka. Unit/ Instalasi
LEMBAR DISPOSISI
Tanggal,…….
Tanda Tangan/Paraf
73
m. Berita Acara
Berita acara bertujuan untuk menjadi pedoman bagi Rumah sakit
yang menunjukan / membuktikan bahwa telah terjadi /
terlaksananya suatu peristiwa / kegiatan tertentu adalah benar
dan sesuai pada saat itu. Untuk keseragaman pada pengetikan
berita acara maka, ditetapkan menggunakan jenis huruf “Times
New Roman“ dengan ukuran huruf 12 dan line spasi jarak 1,5.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Sinjai.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
74
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada

bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.
75
Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, ………….
Pihakke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
Mengetahui/Menyetujui:
Jabatan
NAMA JELAS
76
n. Telaah Staf
Untuk keseragaman pada pengetikan telaah staf maka, ditetapkan
menggunakan jenis huruf “Times New Roman“ dengan ukuran
huruf 12 dan line spasi jarak 1,5. Bentuk dan susunan telaahan
adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yang akan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi
yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada
masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
77
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
78
Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
79
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi
naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c) Tulisan “Tentang“;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
80
Format Naskah Rekomendasi

SURAT REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
81
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
82
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Nama Kegiatan :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tema :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
Mmmmmmm,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
83
q. Sertifikat Pelatihan
Untuk jenis huruf dan ukuran huruf pada sertifikat mengikuti
desain yang dianggap paling cocok dengan kegiatan yang
dilaksanakan namun untuk keseragaman bentuk dan susunan
sertifikat pelatihan terdiri atas :
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
84
Format Sertifikat Pelatihan
Sertifika
t
DIBERIKAN KEPADA:
Mmmmmmm
ATAS PARTISIPASINYASEBAGAI:
Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RSUD Kabupaten Sinjai Fasilitator
r.
85
Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari /
tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan /
keputusan rapat, dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
Format Notulen
86

NOTULEN
Hari / Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Agenda :
Pimpinan :
Peserta :
1. Pembahasan/usulan :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
2. Keputusan/rekomendasi :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
3. Kesimpulan :
...........................................................................................................
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

83
s. Surat Elektronik RSUD Kabupaten Sinjai

Alamat E-mail RSUD KABUPATEN SINJAI adalah
rsudsinjai@gmail.com
84
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH RSUD KABUPATEN SINJAI
A. Penyusunan Naskah Regulasi di Lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai

Penyusunan naskah regulasi di lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai
harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RSUD Kabupaten
Sinjai dengan dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 (215 x
297 mm) berlogo Pemerintah Daerah Kabupaten Sinjai.
b. Isi pedoman menggunakan kertas HVS ukuran A4 (215 x 297 mm).
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2,5 ; 3 ;
2,5 cm atau 1,18 ; 1 ; 1,18 ; 1 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah “Bookman Old Style” dengan
ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen yang digunakan adalah posisi sejajar di
tengah.
f. Penulisan nomor halaman di tengah atas.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RSUD Kabupaten
Sinjai dengan dibuat menggunakan kertas HVS dengan ukuran A4
(215 x 297 mm), yang pada bagian atas dicantumkan logo
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 80 gram dengan ukuran A4
(215 x 297 mm).
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2,5 ; 3 ;
2,5 cm atau 1,18 ; 1 ; 1,18 ; 1 inchi.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah “Bookman Old Style” dengan
85
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di tengah atas.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 (215 x 297 mm) berlogo
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 2,5 ; 3 ;
2,5 cm atau 1,18 ; 1 ; 1,18 ; 1 inchi.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah “Bookman Old Style” dengan
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
e. Penulisan nomor halaman di tengah atas.
4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 (215 x 297 mm).
b. Jenis huruf yang digunakan adalah “Bookman Old Style” dengan
ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1,15 spasi dan untuk penulisan
judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold) dengan
ukuran 14.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 2,5 ;
2 cm atau 0,8 ; 0,8 ; 1 ; 0,8 inchi.
B. Penyusunan Naskah dalam Bentuk Surat di Lingkungan RSUD

Kabupaten Sinjai
Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RSUD Kabupaten
Sinjai harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas
harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah
penafsiran.
86
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan

mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara
dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana
komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima,
dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengirim surat yang berlaku di RSUD Kabupaten Sinjai dan segera
dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak
dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang
dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas hanya
untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk
kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan
lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
87
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang
tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan RSUD Kabupaten Sinjai. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan RSUD Kabupaten
Sinjai.
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan RSUD
Kabupaten Sinjai. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak akan merugikan RSUD Kabupaten
Sinjai.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak
termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti
bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera / Kilat, surat harus diselesaikan / dikirim /
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut
yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan
Rahasia) harus dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap
tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama
dengan warna cap pada surat asli.
88
11. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 80 gram dan berlogo
Pemerintah Daerah Kabupaten Sinjai atau disesuaikan dengan
kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran :
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 1,5 ;
2,5 ; 2 cm atau 0,8 ; 0,6 ; 1 ; 0,8 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah ”Times New Roman” dengan
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style)
dengan sedikit penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk
penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi rata kanan
dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
C. Penulisan Data Pribadi pada Surat Elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai : “Times New Roman”.
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 12 dan
digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan
ukuran 12.
4. Dibawah nama dapat diberikan nomor telepon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9
dan digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga
menggunakan ukuran font 9.
7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance &
Emergency dengan font 9 dan digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomer ekstensi.
89
9. Jarak 1 paragraf lagi lalu dituliskan website:

www.rsud.sinjaikab.go.id
10. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info
bulanan”.
11. Instalasi terkait : Seluruh Departemen.
D. Bentuk Stempel RSUD Kabupaten Sinjai

Stempel yang diakui sebagai stempel RSUD Kabupaten Sinjai terdiri dari
3 bentuk, yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : 1) Stempel Resmi RSUD Kabupaten Sinjai yaitu
berbentuk lingkaran yang terdiri dari 3 lapis
lingkaran, dengan ukuran diameter lingkaran
luar 4 cm, lingkaran tengah 3,8 cm dan lingkaran
dalam 2,7 cm yang didalamnya terdapat lambang
daerah Kabupaten Sinjai”.
2) Diantara lingkaran tengah dan dalam yang
jaraknya 1 cm pada bagian atas ditulis
“PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI” dan bagian
bawah ditulis “RUMAH SAKIT UMUM DAERAH”.
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah
warna biru.
Penerbitan : Ada dimana saja.
Gambar
LAMBANG DAERAH KABUPATEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

90
2. Stempel PPK (Pejabat Pembuat Komitmen)

Bentuk : 1) Stempel PPK yaitu berbentuk lingkaran yang
terdiri dari 2 lapis lingkaran, dengan ukuran
diameter lingkaran luar 3,5 cm dan lingkaran
dalam 2,5 cm yang didalamnya ditulis “PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN”.
2) Diantara lingkaran luar dan dalam yang jaraknya
0,5 cm pada bagian atas ditulis “RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH” dan bagian bawah ditulis
“KABUPATEN SINJAI”.
warna biru.
Penerbitan : Setiap Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kab. Sinjai.
Gambar
3. Stempel Kritis
Bentuk : Stempel Kritis RSUD Kabupaten Sinjai yaitu berbentuk persegi
panjang dengan ukuran panjang 4,5 cm dan lebar 2,5 cm yang
pada bagian dalam ditulis “NILAI KRITIS”.
warna merah.
Penerbitan : Semua Unit Pelayanan.
Gambar
91
4. Stempel TBAK (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Bentuk : 1) Stempel TBAK RSUD Kabupaten Sinjai yaitu
berbentuk persegi panjang dengan ukuran
panjang 6 cm dan lebar 4 cm berupa tabel.
2) Pada baris pertama tabel ditulis “TBAK Telah
Dilakukan Dengan Benar”, sedangkan pada baris
kedua kolom pertama ditulis “Pemberi Instruksi”,
“Tanggal”, “Jam”, “Nama”, “Paraf” dan pada kolom
kedua ditulis “Penerima Instruksi”, “Tanggal”,
“Jam”, “Nama”, “Paraf”.
warna biru.
Penerbitan : Setiap Unit Perawatan.
Gambar
5. Stempel SBAR
Bentuk : Stempel SBAR RSUD Kabupaten Sinjai yaitu berbentuk oval
yang pada bagian dalam ditulis “SBAR”.
warna biru.
Penerbitan : Setiap Unit Perawatan.
Gambar
92
E. Sampul Naskah RSUD Kabupaten Sinjai

Sampul naskah RSUD Kabupaten Sinjai bertuliskan logo PEMDA
Kabupaten Sinjai pada bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul
naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, e-mail, serta alamat web
RSUD Kabupaten Sinjai.
F. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan

RSUD Kabupaten Sinjai
1. Direktur RSUD Kabupaten Sinjai menandatangani naskah di
lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta
93
dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas

pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. Naskah di lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai sebagaimana dimaksud
pada huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan
eksternal RSUD Kabupaten Sinjai.
G. Pembubuhan Paraf
1. Pembubuhan Paraf secara Hierarkis
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang
pejabat secara hierarkis untuk ikut bertanggung jawab karena
tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah
untuk ditandatangani oleh Bupati atau Wakil Bupati diparaf oleh
Sekretaris Daerah dibelakang nama jabatan penandatanganan.
c. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
d. Paraf Pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah dinas
tersebut, kecuali untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, paraf
dibubuhkan pada lembar pertama.
e. Letak Pembubuhan Paraf Hierarkis sebagai berikut :
1) Di Lingkungan Sekretariat Daerah
(b) BUPATI SINJAI, (a)
(a) Sekda
(b) Asisten
(c) Kepala Bagian (c) NAMA JELAS
(b) SEKRETARIS DAERAH, (a)

(a) Asisten
(b) Kepala Bagian
(c) Kepala Sub Bagian (c) NAMA JELAS
Pangkat
94
NIP
(a) ASISTEN...................,
(a) Kepala Bagian
(b) Kepala Sub Bagian
(b) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
2) Di Linkungan SKPD
(a) Sekda
(b) Asisten
(c) Kepala SKPD (c) NAMA JELAS

(a) Asisten
(b) Kepala SKPD
(c) Kepala Bidang/Sekretaris (c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(b) Kepala........................, (a)

(a) Sekretaris
(b) Kepala Bidang
(c) Kasubbag/Seksi/Subbid (c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
3) Di Lingkungan Sekretariat DPRD

(a) Sekda
(b) Asisten
(c) Sekwan (c) NAMA JELAS
95

(a) Asisten
(b) Sekwan
(c) Kepala Bagian (c) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
(b) Sekretaris DPRD, (a)

(a) Kepala Bagian
(b) Kepala Subbag
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
4) Apabila pejabat yang membubuhi paraf hanya 2 orang maka

letak paraf sebagai berikut :
(a) Kepala.........................,
(a) Sekretaris/Kabag/Kabid
(b) Kasubbag/Kasi/Kasubbid
(b) NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Apabila pejabat yang membubuhi paraf hanya 1 orang maka

letak paraf sebagai berikut :
Kepala.......................,
(a) Letak paraf pejabat
(a) NAMA JELAS

Pangkat
96
NIP
5) Pembubuhan Paraf Hierarkis juga dapat dilakukan dengan

menggunakan stempel Hierarkis sebagai berikut :
Paraf Hierarkis
Pejabat Paraf/Tgl BUPATI,
1. ..................
2. ..................
3. .................. NAMA JELAS
2. Pembubuhan Paraf Koordinasi

Naskah dinas yang materinya menyangkut kepentingan unit lain,
maka Pejabat yang berwenang dari unit lain tersebut perlu ikut
membubuhkan paraf koordinasi pada naskah dinas.
Paraf Koordinasi
SKPD/Unit Kerja Paraf/Tgl (b) BUPATI SINJAI, (a)
1. ......................
2. ......................
3. ...................... (c) NAMA JELAS
4........................
H. Penggunaan a.n, dan Plh.

Dalam hal Direktur RSUD Kabupaten Sinjai memberikan mandat
penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n.
yaitu sebagai berikut :
1. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan
jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya)
telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan
pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
97
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang

memberi mandat;
2. Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi
wewenangnya
Contoh Penandatanganan dan Penggunaan a.n. (atas nama) serta Plh.

(Pelaksana Harian) :
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSUD Kabupaten Sinjai oleh
Direktur RSUD Kabupaten Sinjai :
DIREKTUR,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR
Kepala...................,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
3. Penggunaan “Plh.”
Plh. Kepala................,
NAMA JELAS
98
Pangkat
NIP
I. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari
suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan
pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah
ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan
dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya
Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan
pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah
dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik
dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau
dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RSUD KABUPATEN SINJAI
A. Tanggung Jawab
99
1. Direktur RSUD Kabupaten Sinjai bertanggung jawab atas pengesahan

dokumen internal.
2. Kepala Bagian/Kepala Bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan
kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan dokumen.
3. Kepala Seksi/Kepala Sub Bagian bertanggung jawab atas materi
usulan pembuatan/atau pengubahan dokumen dan pemusnahan.
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan
pelaksanaan pemusnahan dokumen,
5. Kepala Bagian/Kepala Bidang RSUD Kabupaten Sinjai bertanggung
jawab atas penilaian dokumen dan pengidentifikasian.
B. Pengesahan Dokumen
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen
sesuai tabel berikut:
Ditetapka
Leve Diperiksa
Jenis Dokumen Disiapkan Oleh n
l Oleh
Oleh
1 Keputusan Kepala Sub Kepala Direktur
Direktur, Instruksi Bagian/Kepala Bagian/Kepa RS
Direktur, Surat Seksi la Bidang
Edaran Direktur Terkait
2 Kebijakan,  Kepala Sub Kepala Direktur
Panduan, Bagian/Kepal Bagian/Kepa RS
Pedoman, SPO a Seksi la Bidang
dan Formulir  Kepala Terkait
Instalasi/Kepa
la Unit
3 Perjanjian/MOU Kepala Sub Kepala Direktur/
100
Bagian/Kepala Bagian/Kepa Pemilik RS

Seksi la Bidang
Terkait
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti
formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
C. Identifikasi Dokumen
1. Identifikasi dokumen untuk Surat dan MOU dengan penomoran
sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BB. CCC/RSUD-SJ/DD/EEEE
AAA Klasifikasi surat
BB Kode SKPD dengan angka yang ditetapkan
oleh Pemerintah Daerah
CCC Nomor urut dokumen
RSUD-SJ Kode SKPD dengan huruf
DD Bulan dikeluarkan (angka romawi)
EEEE Tahun dikeluarkan (angka)
Identifikasi dokumen untuk Peraturan dan Keputusan dengan

penomoran sebagai berikut :
Penomoran : NOMOR AAA TAHUN BBBB
AAA Nomor urut dokumen
BBBB Tahun dikeluarkan (angka)
2. Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari kedua

belah pihak.
D. Penggandaan dan Pendistribusian

101
1. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan

tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas
dokumen yang sudah disahkan.
2. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya dan bukti distribusi dituangkan dalam buku ekspedisi.
3. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain
yang berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan
Direktur.
4. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan
oleh SEKRETARIAT.
5. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk
Dokumen Internal.
E. Pemeliharaan Dokumen
1. Kepala Bagian/Kepala Bidang mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak
berlaku, maka Kepala Bagian/Kepala Bidang menyerahkan dokumen
yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan atau
pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
F. Perubahan Dokumen
1. Semua dokumen perlu dilakukan review oleh Bidang/Unit Kerja
terkait paling lama 2 (dua) tahun satu kali.
2. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan
perubahan dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan
penyimpangan/masalah terhadap kinerja.
3. Usulan diajukan kepada Kepala Bagian/Kepala Bidang terkait.
4. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan
alasan perubahan yang disampaikan.
5. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan
keterangan tanpa mengubah substansi dan maksud daripada isi
102
materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di catat

dalam Catatan Perubahan Dokumen.
6. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan buku ekspedisi.
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen
yang tidak berlaku dikembalikan pada SEKRETARIAT dan diberi
label “TIDAK BERLAKU”.
G. Pemusnahan Dokumen
1. Kepala Bagian/Kepala Bidang mengidentifikasi dan mengusulkan
pemusnahan dokumen yang tidak berlaku kepada Direktur.
2. Atas perintah Direktur, staf sekretariat melaksanakan pemusnahan
dokumen dan membuat berita acara pemusnahan, dengan
melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan.
3. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah
atau dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan
informasinya tidak dapat dikenali lagi.
4. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan daftar
dokumen yang dimusnahkan.
H. Monitoring dan Evaluasi Dokumen Perjanjian

1. Dokumen Perjanjian dimonitor masa berlakunya secara berkala untuk
menjamin kontinuitas pelayanan.
2. Dokumen Perjanjian dievaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1
kali) oleh Kepala Bagian/Kepala Bidang terkait dan melaporkan
kepada Direktur RS. Hasil evaluasi didokumentasikan.
103
BAB V
PENUTUP
Pedoman Penyusunan Regulasi Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sinjai ini merupakan acuan bagi seluruh
bagian/bidang/unit/instalasi yang ada di RSUD Kabupaten Sinjai dalam
penyusunan regulasi di lingkungan rumah sakit tersebut.

Kabupaten Sinjai,
dr. H. Amaluddin, Sp.PD

Nip. 19630618 198910 1 002

Tata Naskah Edit 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Edit 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

B. Maksud dan Tujuan

penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSUD

waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan

media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan

14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen

e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat, antara lain:

Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian

Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai

Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah

d) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center)

g) Penulisan peraturan direktur menggunakan jenis huruf “

b) Materi pokok yang diatur.

Format Naskah Peraturan Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI

NOMOR ..…… TAHUN .........

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,

pada tanggal ……………

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Peraturan Direktur RSUD Kabupaten Sinjaiberupa :

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai

b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :

sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan

d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,

Format Naskah Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI

NOMOR ..…… TAHUN .........

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Pemerintah

Kode Rumah Sakit

d) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis

(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan

Format Naskah Instruksi

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

INSTRUKSI DIREKTUR RSUD KABUPATEN SINJAI

d. Surat Edaran Direktur

a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD

Format Naskah Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

e. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,

ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan

dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di

- Proses Penyusunan SPO

1. Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RSUD

f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi.

Halaman, 1/1: Jika hanya satu halaman, 1/2 artinya

d) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang

1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

Format Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

NAMA JELAS NAMA JELAS