PEDOMAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit MH Thamrin
Salemba adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah serta pengelolaan regulasi (kebijakan dan
prosedur internal Rumah Sakit).
Keterpaduan penyusunan Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit MH
Thamrin Salemba sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit MH Thamrin Salemba secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah di
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah dan pengendalian di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba dimaksudkan
sebagai acuan pembuatan dan pengelolaan naskah di setiap unit kerja di
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba bertujuan
:
1. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di rumah sakit
2. Tersedianya pedoman untuk menyusun dokumen regulasi Rumah Sakit
seperti kebijakan, pedoman / panduan, prosedur maupun surat – surat
internal dan eksternal
3. Tersedianya dokumen untuk sosialisasi instrument Mutu dan Keselamatan
Pasien.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Rumah Sakit MH Thamrin
Salemba yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih, salah tafsir dan pemborosan penyelenggaraan
tata kelola naskah.

D. Asas
Asas yang harus diperhatikan dalam penyusunan naskah adalah sebagai berikut :
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel, penggunaan Bahasa
Indonesia yang baik dan benar, tata persuratan, penggunaan media surat
menyurat, perubahan, pencabutan, pembatalan, ralat dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi formal yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Rumah Sakit MH
Thamrin Salemba
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba, secara
vertikal dan horizontal
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit MH Thamrin Salemba dengan pihak lain di luar
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan
10. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit MH Thamrin
Salemba
11. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit
MH Thamrin Salemba sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar,
pedoman dan peraturan.
12. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan
 apabila terjadi perubahan / revisi terhadap dokumen tersebut, maka
SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan
memastikan dokumen yang lama telah ditarik
13. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai
acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan / revisi pada dokumen tersebut,
maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang
terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama
14. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan
15. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi
16. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
17. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
 BAB II
TATA NASKAH

A. Jenis Naskah
Naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk
hukum berupa regulasi
a. Keputusan Direktur Rumah Sakit
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang – undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: penetapan Pedoman Pelayanan dan Organisasi Unit Kerja,
penetapan Panduan, Program Kerja dan Anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap
b. Pedoman
Pedoman adalah acuan untuk melaksanakan kegiatan secara garis besar
karena acuan yang ditulis dalam pedoman hanya garis besar saja, maka
untuk melaksanakan kegiatan kadang perlu dirinci atau dilengkapi dengan
prosedur
c. Panduan
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan, kalau
dalam pedoman mengatur beberapa hal, maka panduan hanya meliputi 1
(satu) jenis kegiatan
d. Prosedur
Prosedur atau Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja
e. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk – produk hukum

berupa surat
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
 sebagainya
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat / pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan
wewenang yang tersebut di dalamnya
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat /
pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya
g. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
Pejabat Instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan / persoalan
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat / pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
k. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain –
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
B. Bentuk Naskah
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum
berupa regulasi
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit MH
Thamrin Salemba
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold).
d) Penomoran Surat Keputusan Direktur
001 / SK - DIR / RSMHTS / I / 2015
Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS MH Thamrin Salemba

Singkatan Direktur

Singkatan Surat Keputusan

Nomor Urut Dokumen

e) Kata penghubung tentang ditulis ditengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital (bold)
f) Judul Keputusan Direktur ditengah margin (center) dengan
menggunakan huruf kapital (bold)
g) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis ditengah margin
(center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).

2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok
– pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua dan diletakkan
di bagian kiri
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
 Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua,
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum – diktum, misalnya:
(1) Pertama:
(2) Kedua :
(3) Dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada KEPUTUSAN
halaman DIREKTUR
terakhirRUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA
ditandatangani oleh pejabat yang
NOMOR : 001 / SK - DIR / RSMHTS / I / 2015
menetapkan keputusan.
TENTANG
4) Kaki
Kaki memuat………………………………………………………………………
nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan RUMAHstempel
SAKITjabatan serta
MH THAMRIN nama lengkap pembuat
SALEMBA
keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
DIREKTUR RUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA

5) Penandatanganan.: a.
Menimbang
Surat Keputusan Direktur
Mengingat : 1. ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit MH
MEMUTUSKAN
Thamrin Salemba dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi. Ditulis disebelah
Menetapkan : kanan margin.
Pertama :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Kelima :

Ditetapkan di
Contoh Format Naskah Keputusan Direktur
: Jakarta
Pada tanggal

: 11 Mei 2016
Direktur,
b. Pedoman dan Panduan
1) Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
2) Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Walaupun
format baku sistematika pedoman / panduan tidak ditetapkan, namun
ada sistematika yang lazim digunakan sekurang – kurangnya memuat
sebagai berikut:

a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
 BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi dan Motto
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

3) Kebijakan
 Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit MH
Thamrin Salemba pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman / Panduan dan prosedur
sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit MH
Thamrin Salemba, yang merupakan lampiran dari Keputusan Direktur
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.

c. Prosedur
Istilah yang sering digunakan Standar Prosedur Operasional (SPO)
adalah suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah – langkah
berurutan yang sudah diuji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai
kegiatan, sehingga membantu mengurangi kesalahan dan pelayanan sub
standar.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo RUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul,
Penomoran dokumen
PDCA / XIII / 001 / 2015

Tahun dikeluarkan

Nomor urut dokumen

Kode Bidang

Kode Bagian / Unit

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen

 (4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi
dan halaman.

2) Batang tubuh / isi Standar Operasional Prosedur

Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas :
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
b) Tujuan, berisi tujuan pelaksanaan Standar Operasional Prosedur
secara spesifik
c) Kebijakan, berisi kebijakan Direktur / Pimpinan Rumah Sakit yang
menjadi dasar dibuatnya Standar Operasional Prosedur tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari Standar Operasional
Prosedur tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan / keputusan
dari kebijakan terkait
d) Prosedur, berisi langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu dan staf / petugas yang berwenang. Dapat
dicantumkan alat / formulir / fasilitas yang digunakan, waktu,
frekuensi dalam proses kerja tersebut. Bila memungkinkan diuraikan
secara lengkap unsur - unsur: Siapa, Apa, Di mana, Kapan dan
Bagaimana (Who, What, Where, When and How). Standar
Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi / langkah –
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja
rutin tertentu
e) Unit Terkait, berisi unit – unit dan atau prosedur – prosedur yang
terkait dalam proses kerja.

Contoh Format Naskah Standar Prosedur Operasional

JUDUL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
 Bulan dikeluarkan

LOGO RS MH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
THAMRIN
PDCA / XIII / 001 / 2015 00 13 / 1
SALEMBA
Ditetapkan :
Direktur
Standar Prosedur
Tanggal terbit
Operasional

Pengertian :

Tujuan :

Kebijakan :

Prosedur :

Unit Terkait :

d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “ PERJANJIAN KERJASAMA “ ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital dan dicetak tebal ( bold ),
b) Nomor diletakkan di bawah tulisan PERJANJIAN KERJASAMA,
001 / PER / RSMHTS / I / 2015
Tahun dikeluarkan

RS MH THAMRIN Salemba

Singkatan Perjanjian Kerjasama

Nomor Urut Dokumen

c) Tulisan “ Tentang ”
d) Judul Perjanjian Kerjasama.

2) Isi naskah perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, pangkat, NIP, pekerjaan dan alamat pihak – pihak yang
terlibat dalam perjanjian
c) Permasalahan – permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal – pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing –
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang
– undangan yang berlaku
d) Sanksi – sanksi Hukum
 e) Penyelesaian – penyelesaian.

3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Tulisan “ Pihak ke ….. “
b) Nama jabatan pihak – pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak – pihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak – pihak penandatangan
PERJANJIAN KERJASAMA
No. 001 / PER / RSMHTS / I / 2015
f) Nama jabatan yang menandatangani
g) Stempel
Perjanjian Rumah
KerjasamaSakit MH pada
ini dibuat Thamrin Salemba
hari ini ……….. tanggal ………. bulan ………
tahun 2015, ( tanggal – bulan – tahun ) ( selanjutnya disebut sebagai ” Perjanjian ” )
h) Nama
oleh danjelas dan
antara : tandatangan saksi – saksi (bila perlu).

I. Rumah Sakit MH Thamrin Salemba, berkedudukan di Jl. Salemba Tengah Nomor

24 – 28, Jakarta Pusat, didirikan berdasarkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah
Sakit No. …….. Tahun …….. tertanggal …. dalam hal ini diwakili oleh
………………….. dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit MH Thamrin
Salemba dan berdasarkan Surat Keputusan Direktur PT. ……… Nomor : …………
sah mewakili Rumah Sakit MH Thamrin Salemba dan oleh karenanya bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. ………………………, berkedudukan di ……………………….. didirikan berdasarkan

…….……….. tanggal ………………. dalam hal ini diwakili oleh …………………..
dalam kedudukannya sebagai …………………… dan berdasarkan ………..
Nomor : ………… sah mewakili …………….. dan oleh karenanya bertindak untuk
dan atas nama ……………..

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing – masing dapat disebut juga sebagai “
Pihak “ dan bersama – sama sebagai “ Para Pihak “.

Pasal 1
.............................................................................................................................................
............
Pasal 2
.............................................................................................................................................
............
Dst.

1. Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di
Republik Indonesia.
2. Apabila salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini dianggap tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan sehubungan dengan suatu undang – undang
yang berlaku atau putusan pengadilan atau badan administrasi Pemerintah yang
berwenang, maka ketentuan – ketentuan lain dalam Perjanjian ini tidak akan
mempengaruhi atau menjadikan tidak sah karenanya.

Contoh Naskah
Perjanjian ini dibuatPerjanjian (Internal)
dan ditandatangani dalam
2 ( dua ) rangkap, masing – masing
bermaterai cukup dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama guna
kepentingan Para Pihak.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Rumah Sakit MH Thamrin Salemba

Nama terang Nama terang

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat
a. Surat Tugas
Bentuk dan susunan Surat Tugas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
 a) Naskah Surat Tugas dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo
RUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA
b) Tulisan “SURAT TUGAS “ ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital dan dicetak tebal (bold )
c) Nomor dan tahun diletakkan di bawah tulisan SURAT TUGAS
Penomoran naskah Surat Tugas
001 / SDM – ST / RSMHTS / I / 15
Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS MH Thamrin Salemba

Singkatan Surat Tugas

Singkatan Sumber Daya Manusia

Nomor Urut Dokumen

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal dikeluarkan surat
b) Tanda tangan pejabat yang mengeluarkan surat
c) Nama lengkap pejabat yang mengeluarkan surat
d) Nama jabatan yang mengeluarkan surat
e) Stempel Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.
SURAT TUGAS
001 / SDM – ST / RSMHTS / I / 15

Rumah Sakit MH Thamrin Salemba dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NIP NAMA BAGIAN JABATAN

1
2

Untuk ( menghadiri undangan / mengikuti pelatihan ) ……………………………. dengan tema

……………………. , guna meningkatkan pengetahuan dan pemahaman serta mutu pelayanan Rumah
Sakit. Acara akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Contoh Naskah
Bentuk Acara Surat: Tugas
Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………… 2015

Nama Terang dan Tanda Tangan

Direktur
b. Surat Keterangan Kerja dan Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah Surat Keterangan dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan ditengah margin dan dicetak tebal (bold) serta di
garis bawah (underline)
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan Surat Keterangan Kerja dan
Surat Keterangan diletakkan di tengah margin, dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keterangan

001 / S – KET / RSMHTS / I / 15

Tahun dikeluarkan
 Bulan dikeluarkan

RS MH Thamrin Salemba

Singkatan Surat Keterangan

Nomor Urut Dokumen

001 / SDM – EKS / RSMHTS / I / 15

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS MH Thamrin Salemba

Singkatan Eksternal

Singkatan Sumber Daya Manusia

Nomor Urut Dokumen

Penomoran Surat Keterangan Kerja

001 / SDM – REF / RSMHTS / I / 15
Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

RS MH Thamrin Salemba

Singkatan Referensi Kerja

Singkatan Sumber Daya Manusia

Nomor Urut Dokumen

2) Batang Tubuh SURAT KETERANGAN
001 / S – KET / RSMHTS / I / 15
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan
Rumah dan pihak
Sakit MH Thamrin Salembayang diterangkan
menerangkan bahwa : serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
Nama :
NIP :
3) Jabatan
Kaki :
Bagian kaki terdiri atas
Bagian : :
a) Tempat,
Dengan tanggal,
ini menerangkan bulan
bahwa : tahun
b) Tanda tangan
Nama :
c) Nama
Tempat pejabat
/ Tanggal Lahir yang
: membuat surat keterangan
d) Jabatan yang menandatangani
Alamat :

e) Stempel
Adalah jabatan
benar Dokter ……………. / instansi.
yang akan melakukan praktek di Rumah Sakit MH Thamrin
Salemba. Adapun Surat
Contoh Surat Keterangan Keterangan ini kami buat untuk keperluan pembuatan Surat Izin
Praktek (SIP) di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………… 2016

Nama Terang dan Tanda Tangan

Direktur
 SURAT KETERANGAN
001 / SDM – EKS / RSMHTS / I / 15

Rumah Sakit MH Thamrin Salemba menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Bagian :

Adalah benar karyawan Rumah Sakit MH Thamrin Salemba dengan masa kerja sejak tanggal
_________________ SURAT
sampai denganKETERANGAN KERJA
sekarang dengan jabatan sebagaimana diatas.
001 / SDM – REF / RSMHTS / I / 15
Demikian surat keterangan kerja ini dibuat untuk keperluan ……………………………..
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba menerangkan bahwa :

Nama : Jakarta, …………………… 2016

NIP :
Jabatan :
Bagian :

Nama Terang
Adalah benar karyawan Rumah Sakit MH Thamrin Salemba, dan Tanda
yang bekerja dariTangan
tanggal
Direktur tertulis.
………………. sampai dengan tanggal ……………….. dengan jabatan sebagaimana

Selama bekerja
Contoh Suratyang bersangkutanKerja
Keterangan telah menunjukan dedikasi kerja yang baik, oleh karena itu
perusahaan mengucapkan terima kasih.

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………… 2016

Nama Terang dan Tanda Tangan

Direktur
c. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Naskah Surat Kuasa dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin dan dicetak tebal (bold).
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, nomor KTP, alamat, jabatan pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa
c) Materai.

Hal – hal berikut perlu diperhatikan:

1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Contoh Surat Kuasa
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Khusus untuk mengurus …………………………………………….

Demikianlah Surat Kuasa ini di buat agar yang berkepentingan maklum adanya.

Jakarta, …………….
20……
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

Nama Terang dan tanda tangan Nama Terang dan tanda tangan

d. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Naskah Surat Undangan dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo
Rumah Sakit MH Thammrin Salemba
b) Tempat dan tanggal dikeluarkan surat undangan di tulis sebelah
kanan undangan
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan,
Penomoran Surat Keterangan

001 / Und / Dir / RSMHTS / I / 2016

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

Rumah Sakit MH Thamrin Salemba

 Singkatan Direktur

Singkatan Undangan

Nomor Urut Dokumen

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanda tangan
b) Nama pejabat yang mengeluarkan surat undangan
c) Nama jabatan
d) Stempel jabatan / instansi, dan
e) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Contoh Naskah Surat Undangan
Jakarta, …………………… 20……
Nomor : 001 / Und / DIR / RSIAF / I / 2016
Lampiran :-
Perihal : Undangan

KepadaYth,
…………………………
Di tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk menghadiri acara yang akan diadakan pada :

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Mengingat pentingnya acara tersebut, maka diharapkan kehadirannya tepat pada waktunya.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

e. Memorandum
Nama terang dan tanda tangan
BentukJabatan
dan susunan memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah Memo dicetak di atas kertas A4
b) Kata Memo dicantumkan di sebelah kiri margin dan ditulis dengan
 huruf capital
c) Nomor Memo, Tujuan, Dari, Tanggal dan Lampiran dicantumkan
tepat di bawah kata Memo di sebelah kiri margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat Memo
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan Memo
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
Memo.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
b) Nama lengkap yang menandatangani
c) Jabatan yang menandatangani.

Contoh Naskah Memo :

DIREKTUR RUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA

MEMO
No. : 001 / Memo / DIR / RSMHTS / I / 15
Kepada :
Dari :
Perihal :
Tanggal :
Lampiran :

Dengan hormat,
Berikut kami informasikan …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Demikian Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

Nama terang dan tanda tangan

Jabatan

f. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah Pengumuman dicetak di atas kertas putih A4
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
 dengan huruf kapital dan dicetak tebal (Bold).
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
c) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
b) Stempel.

Contoh naskah Pengumuman :

PENGUMUMAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Demikian pengumuman harap menjadi perhatian.

MANAJEMEN RUMAH SAKIT MH THAMRIN SALEMBA

g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Naskah lembar disposisi di cetak 2 lembar
2) Tanggal diterima surat
3) Nomor surat
4) Asal surat LEMBAR DISPOSISI
5) Perihal
6) Kata Lembar Disposisi dicantumkan di tengah margin dan ditulis
Tanggal
dengan diterima
hurufsurat : ……………………………………………………………………………
kapital dan dicetak tebal (Bold)
Nomor : ……………………………………………………………………………
7) Dari
Catatan : ……………………………………………………………………………
8) Perihal
Di teruskan kepada: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9) Disposisikan
Tanggal disposisi
Kepada : ……………………………………………………………………………
10)Paraf atasan.
Catatan
 Diselesaikan
Contoh Naskah
 Dibicarakan Lembar Disposisi
 Diketahui
 Di teruskan
LOGO RS MH
THAMRIN
Jakarta, …………………………

Nama dan tanda tangan

Nama dan tanda tangan

h. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Naskah berita acara dicetak di atas kertas dinas resmi berlogo
Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin dan dicetak tebal (Bold).
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal – hal berikut :
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal – hal berikut :
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan, tahun
c) Tanda tangan para pihak
 d) Nama jelas penanda tangan
e) Stempel jabatan.

Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Contoh Naskah Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG

…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
…………. 20……

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA
JABATAN

C. Format Naskah
1. Ukuran dan Jenis Kertas
a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
ukuran kertas yang digunakan adalah A4 (210 x 297 mm)
 b. Jenis Kertas
Untuk naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba digunakan jenis kertas
HVS putih (70 - 80 gram)
c. Bentuk Huruf ( Fonts )
Setiap tulisan naskah dinas di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
menggunakan bentuk huruf Times New Roman dengan ukuran 11 dan
lebar spasi sebesar 1.15 spasi.
2. Ruang Tepi (Margin)
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat di dalam
komputer :
a. Ruang tepi atas (top margin ) :3 cm
b. Ruang tepi bawah (bottom margin) : 2.54 cm
c. Ruang tepi kiri (left margin) :3 cm
d. Ruang tepi kanan (right margin) : 2.54 cm

D. Format Stempel / Cap Rumah Sakit

1. Jenis
a. Stempel / Cap Dinas Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
b. Stempel / Cap Unit Kerja Pelayanan:
1) Instalasi Gawat Darurat
2) Radiologi
3) Instalasi Farmasi
4) Rekam Medis
5) Pendaftaran
6) Kasir
7) Keuangan
8) Legalisir.
2. Warna
Stempel / cap dinas menggunakan tinta warna merah.
3. Penggunaan
a. Stempel / Cap dinas Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
Surat Dinas resmi internal / eksternal Rumah Sakit MH Thamrin Salemba.
b. Stempel / Cap Unit Kerja Pelayanan
Keperluan pelayanan di masing – masing unit kerja.
4. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
a. Bentuk
Bentuk stempel / cap dinas di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba adalah
kotak.
b. Ukuran
 ………………………………………………………………………………………
…….
c. Huruf
Huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang
disesuaikan dengan besarnya stempel / cap serta jumlah atau banyaknya
huruf yang ada di dalam stempel / cap tersebut.
d. Isi tulisan
1) Pada stempel / cap dinas Rumah Sakit MH Thamrin Salemba, isi tulisan
adalah nama Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
2) Pada stempel / cap Unit Kerja Pelayanan, isi tulisan adalah di bagian
atas nama unit kerja dan di bagian bawah adalah Nama Rumah Sakit
MH Thamrin Salemba.

Contoh Stempel di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba

RS MH Thamrin Salemba Instalasi Gawat Darurat Rekam Medis

Radiologi Instalasi Farmasi Pendaftaran

Kasir Legalisir

BAB III
PENGENDALIAN NASKAH

A. Tanggung Jawab
1. Kepala Rumah Sakit bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal
 2. Kepala Bidang bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan / atau pengubahan dokumen
3. Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan / atau
pengubahan dokumen
4. Yang bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan
pemusnahan dokumen, antara lain :
a. PDCA
Keputusan Direktur, Standar Prosedur Operasional, Pedoman, Panduan
dan Formulir
b. Sekretaris
Perjanjian / MOU.

B. Pengesahan Dokumen
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan
dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal
efektifnya
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai
tabel berikut :
Diperiksa Ditetapkan
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur PDCA PDCA Direktur
2 Standar prosedur Operasional, Ka. Unit / PDCA Direktur
Pedoman, Panduan dan Formulir Ka. Bag / Ka. Bid
3 Perjanjian / MOU Legal / Marketing Diretur Diretur

C. Identifikasi Dokumen
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan
untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap – tiap dokumen selain
judul adalah dengan penomoran sebagai berikut:
Penomoran : 123 / AAA / BBB / CCC / I / 4567 KODE
123 Nomor urut dokumen
AAA Kode Jenis Dokumen
 Memo Memo
Perjanjian Kerjasama ( Internal ) PER
Perjanjian Kerjasama ( Eksternal ) PKS – EXT
Surat Keluar EXT
Surat Keputusan Direktur SK
Surat Keterangan ( Direktur ) S. KET
Surat Keterangan Kerja ( SDM ) REF
Surat Tugas ST
Undangan Und
BBB Bidang / Bagian / Unit
Bidang Bagian / Unit
Direksi Direksi DIR
Komite dan Panitia Komite Medis KM
Komite Etik KE
Komite Keperawatan KP
PKRS
Panitia Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) K3RS
Panitia Keselamatan Dan
Kesehatan Kerja (K3RS) PFT
Panitia Farmasi dan Terapi PM
Panitia Mutu
Komite Keselamatan Komite Keselamatan Pasien KPRS
Pasien Rumah Sakit Rumah Sakit (KPRS)
(KPRS) Manajemen Risiko MR
PDCA PDCA
Tim Pencegahan dan Pencegahan dan PPI
Pengendalian Infeksi ( PPI ) Pengendalian Infeksi (PPI)
Sekretaris Sekretariat SEK
Medis dan Penunjang Medis MED
Medis IGD IGD
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Fertility FER
Fisioterapi FIS
Instalasi Farmasi FAR
Laboratorium Klinik LAB
Laboratorium Sitogenetika GEN
CSSD CSSD
Sumber Daya Manusia Payroll PAY
Rekrutmen REK
Diklat DKL
 Keperawatan Keperawatan KEP
Poliklinik POLI
Keperawatan Ibu ( Maternity ) MAT
Keperawatan Anak AN
Keperawatan Bayi BY
NICU NICU
High Care Unit HCU
IGD IGD
Kamar Bedah OK
Kamar Bersalin VK
Ruang Isolasi ISO
Ruang Observasi OBS

Umum Umum UM
Teknisi Umum TU
Teknisi Medis TM
Cleaning Service CS
Laundry LAU
Security SEC
Driver DRV
Dapur DPR
Keuangan Keuangan KEU
ACC dan Tax TAX
Administrasi ADM
Front Office ( Informasi ) FO
Administrasi Rawat Jalan ARJ
Administrasi Rawat Inap ARI
Logistik LOG
Purchasing PUR
IT IT
Marketing Marketing MKT
CCC Identitas RUMAH SAKIT X RSIAF
I, II, dst Bulan di keluarkan ( angka romawi )
4567 Tahun di keluarkan ( angka latin )
Contoh : Keputusan Direktur : 001 / SK – DIR / RSMHTS / I / 2016

2. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00“. Bila terjadi
revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.

D. Penggandaan Dan Pendistribusian

1. Dokumen terdiri dari dokumen asli, terkendali dan dokumen tidak terkendali
2. Penggandaannya dilakukan dengan membubuhkan cap ”ORIGINAL” pada
setiap halaman dokumen asli bagian kiri bawah
3. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan
tersendiri di PDCA (Keputusan Direktur, Standar Operasional, Pedoman,
Panduan dan Formulir) dan Sekretariat (Perjanjian / MOU) untuk
 dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah
disahkan
4. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya
yang dituangkan pada log book tanda terima dokumen
5. Diberi cap / stempel pada setiap halaman dengan tulisan “ CONTROLLED
COPY ”, di pojok kiri bawah (dibawah cap ” ORIGINAL ”)
6. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan
resmi Direktur setiap halaman dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel
bertuliskan “UNCONTROLLED COPY ” di pojok kanan bawah
7. PDCA bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu
diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah halamannya
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli dilakukan oleh PDCA
(Keputusan Direktur, Standar Operasional, Pedoman, Panduan dan Formulir)
dan Sekretariat (Perjanjian / MOU)
E. Pemeliharaan Dokumen
1. PDCA secara berkala / 2 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua
dokumen yang digunakan
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka PDCA menarik dokumen tersebut, diberi stempel / cap ”OBSOLETE”, di
setiap halaman di tengah bawah dan diganti dengan dokumen yang sesuai
dan terbaru.
3. PDCA menyimpanan atau memusnahkan dokumen sesuai dengan
kategorinya.
Contoh stempel identifikasi status pengendalian dokumen :

ORIGINAL

CONTROLLED COPY

UNCONTROLLED COPY

OBSOLETE
F. Perubahan Dokumen
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan / masalah
terhadap kinerja
2. Usulan diajukan kepada PDCA, dengan menggunakan Formulir Registrasi
Proyek PDCA
 3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan
perubahan yang disampaikan
4. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan
menggunakan log book tanda terima dokumen
5. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 99, setelah itu dokumen harus diterbit
ulang dan kembali ke revisi 00
6. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan
nomor revisi. Contoh Revisi FORM/SEK/RSUMTG/04/05/2013 (Rev.01)
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak
berlaku dikembalikan ke PDCA
8. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
”OBSOLETE” dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode ( 5 – 10
tahun ) perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang
tersebar ditarik / untuk dimusnahkan.

G. Pemusnahan Dokumen
1. PDCA mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada Kepala Unit / Bagian / Bidang masing –
masing melalui Memo
2. PDCA menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
masing – masing Kapala Unit / Bagian / Bidang kepada Direktur
3. Atas perintah Direktur staf PDCA melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Berita Acara dengan
melampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau
dijadikan bubur kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan Daftar dokumen
yang Dimusnahkan.

H. Monitoring Dan Evaluasi Dokumen Perjanjian

1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (1 tahun 1 kali) oleh Kepala
Bidang terkait dan melaporkan kepada Direktur.
BAB IV
PENUTUP

Telah disusun suatu Pedoman Tata Naskah di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba
yang dapat dipakai sebagai acuan pembuatan dan pengelolaan naskah di Rumah
Sakit MH Thamrin Salemba. Pedoman ini diharapkan dapat menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Rumah Sakit MH Thamrin Salemba, tersedianya pedoman untuk
menyusun dokumen regulasi Rumah Sakit seperti kebijakan, pedoman / panduan,
prosedur maupun surat – surat internal dan eksternal. Dalam pelaksanaannya,
pedoman ini akan ditinjau ulang secara periodik. Oleh sebab itu masukan / saran
yang bersifat membangun sangat kami harapkan.

Jakarta,

Dr. dr. Kemal Muhamad., MMR., M.Kes

Direktur Rumah Sakit MH Thamrin Salemba