SURAT PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA KEPADA RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................................................................................... Laki-laki / Perempuan
Tempat/tgl lahir : ............................................................. NIK : ............................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
............................................................... Telp./ Ponsel : .............................................

Adalah orang tua / suami / istri / duda / janda / anak dari :

(hanya diisi jika korban belum dewasa atau meninggal dunia atau tidak dapat membuat pernyataan)

Nama : ....................................................................................... Laki-laki / Perempuan

Tempat/tgl lahir : ............................................................... NIK : .................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
............................................................... Telp./ Ponsel : .............................................
Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi di ..................................................................
........................................................................................ pada tanggal ..............................................
Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa.
2. Nama : .................................................................... NIK : .....................................................
Jabatan : .....................................................................................................................................
Mewakili : Rumah Sakit ...............................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan Penerima Kuasa

dengan ini Para Pihak, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Akibat kecelakaan tersebut, Pihak Pertama menjalani perawatan/pengobatan Rumah Sakit
...................................................................... dari tanggal ............... s/d ......................
dengan jumlah biaya sebagai berikut:
- Biaya Ambulans = Rp ....................................
- Biaya P3K di IGD/UGD Rumah Sakit = Rp ....................................
- Biaya Perawatan/Pengobatan = Rp ....................................... = Rp .....................................
(terbilang : ................................................................................................................................................)
sesuai dengan lembar faktur/invoice/nota perincian biaya yang terlampir bersama surat ini.
2. Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima santunan
penggantian biaya Pihak Pertama sebagaiman tersebut di atas kepada PT. Jasa Raharja ( Persero ) sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
sesuai
ketentuan
(...............................................) (...............................................)

Diketahui oleh
Petugas PT. Jasa Raharja (Persero)

(................................................)

Ketentuan: surat ini harus dilampiri dengan fotokopi bukti identitas diri Pihak Pertama serta dokumen kepedudukan lainnya jika surat
ini tidak ditandatangani oleh korban sendiri