YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN

BALA KESELAMATAN
RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU
Jl. Veteran No.6 Tel. (022) 423 1550 Bandung 40112
e-mail: ypkbk@rsubungsu.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAYI

LABEL PASIEN

Pada hari ini ………….………, tanggal ……..., bulan …………..…..…….., tahun ................... bertempat
di…………………………..……………., kami yang bertandan tangan dibawah ini:

1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama RSU Bungsu Bandung, sebagai pihak yang menyerahkan bayi,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerima bayi,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta identitasnya kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan identitas sebagai
berikut :

Nama bayi : No RM :
Tanggal lahir bayi : Jam Penyerahan :
Berat badan bayi : panjang lahir :
Surat keterangan lahir : No
Keadaan bayi :

Dengan berita acara ini, maka tanggung jawab bayi berada pada PIHAK KEDUA. Demikian berita acara
serah terima bayi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh
pihak – pihak yang berkepentingan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
(Orang Tua Bayi) (Petugas Perinatologi)

( ) ( )
SAKSI
(Keluarga)

( )