PE M E R I NTAH K O TA B O N TAN G

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA

JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAYI Form 1.27

NRM :
Na ma Lengkap :
Jenis kelamin : L / P*
Ta ngga l la hir :
( Tempelkan stiker pasien jika tersedia )

Pada hari ini ., tanggal ..., bulan ......, tahun ................... bertempat di
..., kami yang bertandan tangan dibawah ini:

1. Nama : ..
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama RSUD Taman Husada Bontang, sebagai pihak yang
menyerahkan bayi, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerima
bayi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan telah menyerahkan bayi beserta identitasnya kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima PENYERAHAN BAYI tersebut, dengan
identitas sebagai berikut :

Nama Bayi :. No RM :
Tanggal Lahir Bayi :.................... Jam :
Berat Badan Bayi : Panjang Lahir : .
Surat Keterangan Lahir : No.
Keadaan Bayi : ......................

Dengan berita acara ini, maka tanggung jawab bayi berada pada PIHAK KEDUA. Demikian Berita
Acara Serah Terima Bayi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak-pihak yang berkepentingan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

(____________________) (____________________)
SAKSI SAKSI

(____________________) (____________________)
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 PE M E R I NTAH K O TA B O N TAN G
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA
JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0548) 22111, 23000 Fax.(0548) 29111 Kode Pos 75331
E-mail : rsudbontang@yahoo.co.id Bontang - Kaltim

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas