PANITIA PEMILIHAN SUARA

DESA/KELURAHAN SENDANG KECAMATAN JAMBON

KABUPATEN PONOROGO

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MIFTAHUL KHOIRI
Jabatan : Ketua PPS
Alamat : Dukuh Janti RT 2 RW 1 Desa Sendang Kec. Jambon
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Sendang.
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : …............................................................................
Jabatan : …............................................................................
Alamat : …............................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …............................................................................ .
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Berkas Rapat Pleno Daftar
Pemilih Hasil Pemutakhiran (DHPP) Pemilihan Serentak Lanjutan Bupati dan Wakil Bupati
Ponorogo Tahun 2020 berupa :

No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

BA Daftar Pemilih Hasil
1 1 Buah Lengkap
Pemutakhiran (DPHP)
2 Formulir AB.1 KWK 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
......................................... PPS DESA SENDANG

(......................................) (MIFTAHUL KHOIRI)