RUKUN TETANGGA RUKUN WARGA

(RT. 001, RT. 002, RW. 01 - DUSUN IV)

DESA BATU GAJAH

SURAT PENGANTAR
Nomor : .../RT.01, RT.02, RW.01/SP/BS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua Rukun Warga (RW) 01 Dusun IV, Desa Batu Gajah,
Kecamatan Pasir Penyu, dengan ini menerangkan bahwa :

NIK : ……………………………………………..
Nama : ……………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………..

Adalah penduduk Desa Batu Gajah sesuai Kartu Keluarga (KK), Kecamatan Pasir Penyu
Kabupaten Indragiri Hulu.
Surat Pengantar ini diberikan untuk pengurusan
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ……………………………………………...

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Batu Gajah, ………………202..

Harap melampirkan PBB KETUA RW. 01, Dusun IV

ADE SA`AD