PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN PAGUYANGAN DESA PAGUYANGAN

RT. 02 RW. 04

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. ……………………………....…/20…..

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua RT.02 RW.04 Desa Paguyangan, Kecamatan
Paguyangan, Kabupaten Brebes. Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ……….………………………………………………………………………………..

2. NIK : ……….………………………………………………………………………………..

3. No. KK : ……….………………………………………………………………………………..

4. Tempat, Tgl. Lahir : ……….………………………………………………………………………………..

5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

6. Agama : ……….………………………………………………………………………………..

7. Pekerjaan : ……….………………………………………………………………………………..

8. Alamat : Dusun Paguyangan RT.02 RW.04 Desa Paguyangan,

Kec. Paguyangan, Kabupaten Brebes

Adalah warga Dusun Paguyangan RT.02 RW.04, Desa Paguyangan, Kecamatan Paguyangan,
Kabupaten Bebes, yang telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : ……………………………………………………………………….……

Jam : …………………………………………………………………………….

Meninggal di : ……………………………………………………………………..………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mustinya.

Paguyangan, …………………………, 20….

Ketua RT.02 RW.04

SAMSUL HILAL

Salinan arsip RT