RT……. RW…..

KELURAHAN………………… KECAMATAN……………………
KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETARANGAN PENGANTAR

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT…….. RW……..

Kelurahan…………………… Kecamatan………………………..,

bersama ini kami menerangkan bahwa:

1. Nama :……………………………………………....................................
2. Tempat/tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan :…………………………………………………………………………………
5. Agama :…………………………………………………………………………………
6. Alamat :…………………………………………………………………………………
7. No. KTP/NIK :…………………………………………………………………………………
Yang bersangkutan adalah warga setempat kami dan surat keterangan ini
dikeluarkan untuk
keperluan…………………………………………………………………………………………………………..

Demikian untuk menjadi maklum dan sebagai bahan selanjutnya.

Mengetahui, Bandung,……………………………

Ketua RT
RT. 04 / RW. 02
Ds. Buninagara
Kec. Kutawaringin