SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga Jl. Menteng Rawa Panjang RT 07, RW 09,
Kelurahan Menteng Atas, Kecamatan Setiabudi, Jakarta Selatan.

Dengan ini membuat pernyataan sebenarnya bahwa kami, tetangga yang berbatasan
langusng tidak merasa keberatan dengan beroperasinya kegiatan Praktik Dokter Mandiri yang akan
dilakukan oleh dr. Lusitania Ayu Widyastuti yang berlokasi di Jl. Menteng Rawa Panjang RT 07, RW
09, No. 14. Kelurahan Menteng Atas, Kecamatan Setiabudi, Jakarta Selatan sepanjang tidak
menimbulkan gangguan terhadap lingkungan sekitarnya yang diakibatkan atas kegiatan usaha yang
dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani untuk dapat dipergunakan
sebagai persyaratan proses perizinan lebih lanjut.

No. Nama Tanda Tangan

1. …………………………………. ………………………….

2. …………………………………. ………………………….

3. …………………………………. ………………………….

4. …………………………………. ………………………….

5. …………………………………. ………………………….

Dst

Mengetahui,

Ketua RT Ketua RW

……………………………. …………………………….