KECAMATAN : SEMARANG BARAT

KELURAHAN : GISIKDRONO
RT. 08 RW. 12 KELURAHAN : MANGUNSARI
KOTA SEMARANG RT. ….. RW. …..
KOTA SALATIGA
SURAT KETERANGAN
No: SURAT KETERANGAN
No:
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 08 / RW. 12 Kelurahan Gisikdrono, Kecamatan
Semarang Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ……….
Kelurahan Mangunsari, Kecamatan Sidomukti, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Surani
Tempat & Tanggal Lahir : Wonogiri / 03 – 07 - 1970 Nama : ……………………………………………….………..

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….………..

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

No. KTP / KK : 3374134307700001 Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati

Kewarganegaraan : Indonesia No. KTP / KK : ………………………………………………………..

Agama : Islam Kewarganegaraan : ………………………………………………………..

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Agama : ………………………………………………………..

Alamat : Jl. Tarupolo RT.08 RW.12 Kel. Gisikdrono Pekerjaan : ………………………………………………………..

……………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………..

Keperluan : Permohonan pemakaman cucu yang baru lahir. ………………………………………………………..

……………………………………………………….. Keperluan : ………………………………………………………..

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
………………………………………………………..

No. : ……………………… Semarang, 15 November 2023

Mengetahui Ketua Ketua No. : ……………………… Salatiga, ……………………
RW. ………. RT. 08 RW. 12 Mengetahui Ketua Ketua
RW. ………. RT. ………. RW. ……….

(…………………………….) (…………………………….)
(…………………………….) (…………………………….)