Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 03 Blok Jambu desa galanggang kec Batujajar
Kabupaten bandung Barat Barat, menerangkan bahwa :
1. Nama : ………………………………………………………….
2. Umur : …… Tahun
3. Agama : ………………………………………………………….
4. Pekerjaan : ………………………………………………………….
5. Alamat : Rt. ....., Rw. ....., Kampung Blok Jambu,
Kec. Batujajar, Kab. Bandung Barat,
Prop. Jawa barat
6. Tujuan : ………………………………………………………….
7. Keperluan : ………………………………………………………….
8. Berangkat Tanggal : ………………………………………………………….
9. Berlaku : 1 hari
10. Nomor KTP : ………………………………………………………….
11. Barang Yang Dibawa : ………………………………………………………….
12. Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk
Kampung Blok Jambu RT 03 Rw 02 Desa Galanggang Kec
Batujajar kab.Bandung Barat
13. Pengikut
: .... Orang
1
2
3
4
5
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(..................................................................) ( Hj.Sukarsih )