Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PPDB

SMK SAYID SABIQ INDRAMAYU


Tahun Pelajaran : 2016 / 2017
A
.

KETERANGAN SISWA
1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat dan Tinggal Lahir

:
:
:
:

5. Agama
6. Kewarganegaraan

:
:

7. Anak ke
8. Jumlah saudara kandung
9. Jumlah saudara tiri
10. Jumlah saudara angkat

:
:
:
:
:

11. Bahasa sehari-hari


12. Berat badan
13. Tinggi badan
14. Golongan darah
15. Penyakit berat yang pernah diderita
16. Alamat tempat tinggal, nomer telepon
17. Bertempat tinggal pada
18. Asal Sekolah
B. ORANG TUA WALI
18. Nama ayah kandung
Nama ibu kandung
19. Pendidikan tertinggi
a. Ayah
b. Ibu
20. Pekerjaan
a. Ayah

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
WNI/WNA/Keturunan*)
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

:
:
:
:
:
:
:

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Orang tua/menumpang/asrama*)
...................................................................

:
:
:
:
:
:
:

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

22. Pendidikan tinggi

PNS/ABRI/Peg.Swasta/Pensiunan
Wiraswasta/Petani/Nelayan *)
: ...................................................................
: ...................................................................
:
...................................................................

23. Hubungan terhadap anak


24. Pekerjaan

: ...................................................................
: PNS/ABRI/Peg.Swasta/Pensiunan

b. Ibu
21. Nama wali siswa

Wiraswasta/Petani/Nelayan *)
25. Jurusan yang dipilih

: TKJ/TSM/Tek. Pengelasan/ Tata Boga

CATATAN:
*) Coret yang tidak sesuai

...................................................................
Nama Lengkap

....................................................

Anda mungkin juga menyukai