DATA LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Nama Lengkap Siswa :

Nomor Induk Siswa ( NIS /NISN ) : /
Nama / Jenis Sekolah :
Program Studi :
Alamat Sekolah :

A. KETERANGAN PRIBADI
1 Nama Siswa :
a. Nama lengkap :
b. Nama Panggilan :
2 Jenis Kelamin :
3 Tempat dan Tanggal Lahir :
4 Agama :
5 Kewarganegaraan :
6 Anak keberapa :
7 Jumlah Saudara Kandung :
8 Jumlah Saudara tiri :
9 Jumlah Saudara angkat :
10 Anak yatim/piatu/yatim piatu :
11 Bahasa sehari-hari dirumah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12 Alamat :
13 Nomor Telepon :
14 Alamat Tersebut :
15 Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :
16 Ke sekolah dengan :
C. KETERANGAN KESEHATAN
17 Golongan Darah :
18 Penyakit yang pernah di derita :
dan dirawat di :
19 Kelainan Jasmani :
20 Tinggi dan berat siswa :

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

21 Asal Sekolah
a. SLTP atau yang sederajat :
b. Tanggal dan Nomor STTB :
c. Lama Belajar :
 22 Pindah dari Sekolah ini :
Diterima di sekolah ini tanggal :
23 Alasan Pindah :
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
23 Nama
a. Ayah :
b. Ibu :
24 Tempat dan Tanggal lahir
a. Ayah :
b. Ibu :

25 Agama
a. Ayah :
b. Ibu :
26 Kewarganegaraan
a. Ayah :
b. Ibu :
27 Ijazah tertinggi
a. Ayah :
b. Ibu :
28 Pekerjaan
a. Ayah :
b. Ibu :
29 Penghasilan
a. Ayah :
b. Ibu :
30 Alamat Rumah dan Nomor Telepon
31 Masih Hidup/Meninggal Dunia
a. Ayah :
b. Ibu :

F. KETERANGAN TENTANG WALI

32 Nama :
33 Tempat dan Tanggal Lahir :
34 Agama :
35 Kewarganegaraan :
36 Hubungan Keluarga :
37 Ijazah tertinggi :
38 Pekerjaan :
39 Penghasilan / Bulan :
40 Alamat rumah dan nomor telepon :
G. KEGEMARAN
41 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian :
b. Pendidikan Jasmani :
c. Kemasyarakatan / Organisasi :
d. Dan Lain-lain :
H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
42 Tahun masuk / terdaftar :
43 Menerima Bea siswa :
44 Tahun meninggalkan sekolah :
45 Alasan :
46 Tamat belajar tahun :
47 Tanggal dan nomor STTB :
48 Melanjutkan pendidikan/Bekerja :