SURAT LAMARAN

Bima, 16 Oktober 2019

Nomor : Lepas
Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Yth. Bupati Bima
Perihal : Permohonan diangkat menjadi di-
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Woha-Bima
Kabupaten Bima Tahun 2019

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : KALISOM, S.Pd.
Tempat/tanggal Lahir : Monta, 07 Agustus 1987
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Biologi
Jabatan yang dilamar : Guru Pertama Ahli IPA
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun 1. Rt.003, Rw.001
Desa Monta, Kecamatan Monta
Kabupaten Bima
Nomor Telepon/HP : 0853-3802-9959

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Bima Tahun
2019.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan dokumen

sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
5. Pas Foto (4x6) dengan latar belakang merah;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bupati
dapat mengabulkannya.

Pemohon,

(KALISOM, S.Pd)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KALISOM, S.Pd.
Tempat/tanggal Lahir : Monta, 07 Agustus 1987
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Biologi
Jabatan yang dilamar : Guru Pertama Ahli IPA
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Sukarela
Alamat : Dusun 1. Rt.003, Rw.001
Desa Monta, Kecamatan Monta
Kabupaten Bima

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Bima Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan dokumen

sebagai berikut :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak mengajukan
pindah sekurang-kurangnya 10 ( Sepuluh ) Tahun sejak TMT PNS;
2. Apabila dikemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan alasan
apapun, Maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS;

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bima.

Yang Membuat Pernyataan,

(KALISOM, S.Pd)