POLITEKNIK KESEHATAN UMMI KHASANAH

PRODI DIV PROMOSI KESEHATAN

Telp. (0274) 368055. Email: promkes.ukha@gmail.com. Website: ummikha.ac.id
Alamat: Jl. Pemuda, Gandekan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta.

SURAT PERMOHONAN

Nomor :
Lampiran :-
Hal : Permohonan Ijin Pengabdian Masyarakat

Kepada
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Bantul II
Di
Bantul

Dengan hormat,

Dalam rangka melaksanakan salah satu tridharma perguruan tinggi yaitu Pengabdian
Kepada Masyarakat, maka Dosen dan Mahasiswa D-IV Promosi Kesehatan bermaksud
memohon ijin untuk melakukan pembentukan POSYANDU REMAJA di desa wilayah kerja
UPTD Puskesmas Bantul II. Tanggal dan tempat dilakukannya posyandu remaja akan
disesuaikan berdasarkan kesepakatan dan koordinasi dengan UPTD Puskesmas Bantul II.

Demikian surat Pengabdian Kepada Masyarakat ini kami sampaikan. Hal – hal yang
bersifat teknis dapat menghubungi Admin Prodi Promkes melalui nomor +62 815-8301-220.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Bantul, 20 Juni 2023

Mengetahui,
Ketua Program Studi

Arlina Azka, S.KM., M.K.M

NIDN. 0530049402