DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS CIBEUREUM
Jl. Letkol Basyir Surya No. 121 Tlp. (0265) 341055 TASIKMALAYA

No : 800 / / CBR/ 2016 Tasikmalaya , 17 Juni 2016

Lampiran : Kepada :
Perihal : Undangan sosialisasi Yth.Bidan Praktik
Mandiri/KlinikSwasta
Kampanye Measless Rubella
...
Di
Tempat

Disampaikan dengan Hormat,sehubungan dengan akan dilaksanakan Kampanye Imunisasi

Measless Rubella(MR) pada bulan Agustus dan September 2017 , Maka akan diselenggarakan

Sosialisasi Kampanye dan Introduksi Imunisasi Measless Rubella (MR) kepada seluruh Bidan

Praktik Mandiri (BPM) /Klinik Swasta di wilayah Puskesmas Cibeureum Kota Tasikmalaya.

Yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 04 Mei 2017

Waktu : 09.00 wib s/d selesai

Tempat: Aula UPTD PKM Cibeureum

Untuk kelancaran acara tersebut,kami mohon hadir tepat pada waktunya. Demikian Surat Undangan

ini, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

Drg. Titin Hajari

Nip. 19771122 200312 2006

Tembusan :
1 Kepala Kecamatan Cibeureum Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya
2 Arsip
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS CIBEUREUM
Jl. Letkol Basyir Surya No. 121 Tlp. (0265) 341055 TASIKMALAYA

No : 800 / / CBR/ 2016 Tasikmalaya ,4 Mei 2017

Lampiran : Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Kampanye Yth.Kepala Sekolah
Imunisasi Measless Rubella ...
Di
Tempat

Disampaikan dengan Hormat,sehubungan dengan akan dilaksanakan Kampanye Imunisasi

Measless Rubella(MR) pada bulan Agustus dan September 2017,kami akan memberikan imunisasi

kepada anak usia 9 bulan sampai dengan <15 tahun.Imunisasi tersebut berfungsi untuk mencegah

penyakit Campak dan Rubella/Sindroma Rubella kongenital.Imunisasi MR ini bersifat wajib sesuai

Permenkes no 12 tahun 2017 pasal 8 ayat 4,dan tidak memandang status imunisasi sebelumnnya.

Kami mohon Bapak/Ibu menyampaikan informasi kegiatan ini kepada guru dan orangtua/wali

murid.Terlampir adalah : Jadwal Pelaksanaan Imunisasi.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

Drg. Titin Hajari

Nip. 19771122 200312 2006

Tembusan :
1 Kepala Dinas kesehatan Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya
2 Dinas Pendidikan Kota Tasikmalaya
3 Ketua TP UKS Kecamatan
4 Arsip
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS CIBEUREUM
Jl. Letkol Basyir Surya No. 121 Tlp. (0265) 341055 TASIKMALAYA

No : 800 / / CBR/ 2016 Tasikmalaya ,04 Mei 2017

Lampiran : Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Kampanye Yth.Orangtua /wali
Imunisasi Measless Rubella ...
Di
Tempat

Disampaikan dengan Hormat,sehubungan dengan akan dilaksanakan Kampanye Imunisasi

Measless Rubella(MR) pada bulan Agustus dan September 2017,kami akan memberikan imunisasi

kepada anak usia 9 bulan sampai dengan <15 tahun.Imunisasi tersebut berfungsi untuk mencegah

penyakit Campak dan Rubella/Sindroma Rubella kongenital.Imunisasi MR ini bersifat wajib dan

tidak memandang status imunisasi sebelumnnya.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

Drg. Titin Hajari

NIP 19771122 200312 2006

Tembusan :
1 Kepala Dinas kesehatan Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya
2 Dinas Pendidikan Kota Tasikmalaya
3 Ketua TP UKS Kecamatan
4 Arsip
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS CIBEUREUM
Jl. Letkol Basyir Surya No. 121 Tlp. (0265) 341055 TASIKMALAYA

No : 800 /530/ CBR/ 2016 Tasikmalaya , 18 Agustus 2017

Lampiran : Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Jadwal Kampanye Yth.Kepala Kelurahan
Imunisasi Measless Rubella Setiaratu
Di
Tempat

Disampaikan dengan Hormat,sehubungan dengan akan dilaksanakan Kampanye Imunisasi

Measless Rubella(MR) pada bulan Agustus dan September 2017,maka kami bermaksud

memberitahukan jadwal vaksinasi/Kampanye Measless Rubella (Pemberian munisasi pada anak

usia 9 bulan sampai <15 tahun).

Untuk kelancaran acara tersebut,kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan dukungan

agar pelaksanaa Kampanye Measless Rubella dapat berjalan lancar.Bersama ini kami lampirkan

Jadwal kampanye Measless Rubella di Wilayah Kelurahan Bapak/Ibu.

Demikian surat pemberitahuan ini,atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

Drg. Titin Hajari

NIP 19771122 200312 2006

Tembusan :
1.Kepala Dinas kesehatan Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya
2.Dinas Pendidikan Kota Tasikmalaya
3.Kepala Kantor Kecamatan Cibeureum
4.Ketua TP UKS Kecamatan
5.Arsip

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS CIBEUREUM
Jl. Letkol Basyir Surya No. 121 Tlp. (0265) 341055 TASIKMALAYA
No : 800 / / CBR/ 2016 Tasikmalaya ,18 Agustus 2017
Lampiran : Kepada :
Perihal : Pemberitahuan Kampanye Yth.Ketua Posyandu
Imunisasi Measless Rubella ...
Di
Tempat

Disampaikan dengan Hormat,sehubungan dengan akan dilaksanakan Kampanye Imunisasi

Measless Rubella(MR) pada bulan Agustus dan September 2017,kami akan memberikan imunisasi

kepada anak usia 9 bulan sampai dengan <15 tahun.Imunisasi tersebut berfungsi untuk mencegah

penyakit Campak dan Rubella/Sindroma Rubella kongenital.Imunisasi MR ini bersifat wajib dan

tidak memandang status imunisasi sebelumnnya.

Acara tersebut Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari :

Tanggal :.......September 2017

Waktu : 08.00 s/d selesai

Tempat : Posyandu.

Untuk kelancaran acara tersebut kami mohon bantuan Bapak/Ibu berupa :

1 Memisahkan sasaran yang belum diimunisasi,tempat imunisasi dan sasaran yang sudah

diimunisasi untuk menunggu selama 30 menit.

2 Mempersiapkan sasaran (sudah sarapan,sakit/minum obat,sudah diimunisasi/belum)
3 Memberi tanda pada jari kelingking tangan kiri bagi yang sudah mendapat Imunisasi MR

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cibeureum

Drg. Titin Hajari

NIP 19771122 200312 2006

Tembusan :
5 Kepala Dinas kesehatan Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya
6 Dinas Pendidikan Kota Tasikmalaya
7 Ketua TP UKS Kecamatan
8 Arsip
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS CIBEUREUM
Jl. Letkol Basyir Surya No. 121 Tlp. (0265) 341055 TASIKMALAYA

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN IMUNISASI MEASLESS RUBELLA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :______________________________________________________________

Jenis kelamin :______________________________________________________________

Umur/Tgl lahir :______________________________________________________________

Alamat :______________________________________________________________
______________________________________________________________

Telp :______________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sebagai Orangtua/Wali dari:

Nama :______________________________________________________________

Jenis kelamin :______________________________________________________________

Umur/Tgl lahir :______________________________________________________________

Alamat :______________________________________________________________
______________________________________________________________

Telp :______________________________________________________________

Setelah diberikan informasi dan penjelasan,dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya telah

memberi PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis Imunisasi Measless Rubella,dan saya

bertanggungjawab secara hukum apabila di kemudian hari terjadi kesakitan dan hal hal lain pada

anak tersebut dan lingkungan sekitarnya yang disebabkan karena penyakit Measless(Campak) dan

Rubella.

Tasikmalaya,.....Agustus 2017

Petugas Imunisasi Saksi I Saksi II Yang membuat Pernyataan

( ( ( ) ( )