Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN POLMAN

PUSKESMAS MASSENGA
Alamat : Jl.Olah Raga Kelurahan Polewali No. 01 Telp ......

SURAT KETERANGAN PERKIRAAN PERSALINAN


No.

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan :

Nama : Ny. Santi Sulastri

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl.Olah Raga Kelurahan Wattang

Bahwa yang bersangkutan sedang hamil anak ke-2 (Dua) dan diperkirakan akan melahirkan

pada tanggal 04 Mei 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polewali, 09 April 2015


Bidan Puskesmas Massenga

J U S M A,S.ST
NIP. 19720302 199302 2 240

Anda mungkin juga menyukai