G.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP:
1. Kop SOP

JUDUL SOP

Logo Pemda No. Dokumen : Lambang Puskesmas

SOP No. Revisi :

Dinas Kesehatan
Kota Metro Tanggal Terbit:

Halaman :

Nama UPT Ttd Kepala UPT Puskesmas Nama Kepala UPT

Puskesmas Puskesmas
NIP.

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua kop SOP dibuat
tanpa menyertakan logo.

JUDUL

Nama UPT No. Dokumen : Nama Kepala UPT

Puskesmas Puskesmas
SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit:

Halaman :

2. Komponen SOP

A. Pengertian

B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan bahan
F. Prosedur/langkah-langkah *Tanpa Bagan Alir
G. Unit terkait
H. Dokumen terkait

I. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang diubah Isi Perubahan Diberlakukan

 Tanggal

Contoh SOP.

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit:
Halaman :

Dinas Kesehatan Kota

Metro

UPT PUSKESMAS Ttd Kepala UPT Puskesmas )* EKA FESLIRIA, SKM

GANJAR AGUNG NIP. 19770402 200312 2
007
A. Pengertian

B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan bahan
F. Prosedur/langkah-
langkah
G. Unit terkait
H. Dokumen terkait
I. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang diubah Isi Perubahan Diberlakukan

Tanggal