No Dokumen :

No Revisi :
Tanggal Terbit :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan :

Koordinator Pelayanan Penanggung Jawab Mutu Kepala UPT Puskesmas

Wagir

…………………..…… Ottik Fransisca F, A.Md.Farm drg. Prima Puspito Rini

NIP. ………………….. NIP. 198502252009042002 NIP 197105132006042024

UPT PUSKESMAS WAGIR

Jalan Raya Pandanrejo No 61 Kecamatan Wagir
Kabupaten Malang
 JUDUL (Judul sesuai proses kerjanya)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP. 19710513200642024

1. Pengertian berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk……”
3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi
berisi dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur/ a. bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
Langkah- langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
langkah
tertentu.
b. Merupakan flow charting dari suatu kegiatan dan haru dapat
dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa
c. Jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat
dan objek harus jelas
d. Harus menggunkan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai
e. Harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
f. SOP pelayanan pasien harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien
6. Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

7. Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah- langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
 JUDUL (Judul sesuai proses kerjanya)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP. 19710513200642024

diagram alir mikro.

1. Diagram Alir makro/Macro flow chart, menunjukkan
kegiatan- kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

2. Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro,
bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan :

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

8. Dokumen
Terkait Berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut.
 JUDUL (Judul sesuai proses kerjanya)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP. 19710513200642024

9. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
a. Alur SOP
sudah tidak
sesuai dengan
keadaan yang
ada
b. Adanya
perkembangan
ilmu dan
teknologi
pelayanan
kesehatan
c. Adanya
perubahan
organisasi
atau kebijakan
baru (UPTD ke
UPT)
d. Adanya
perubahan
fasilitas di unit
e. Peraturan
kepala
puskesmas
tetap berlaku
meskipun
terjadi
penggantian
kepala
puskesmas
 JUDUL (Judul sesuai proses kerjanya)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 4/4

drg. Prima Puspito Rini

UPT PUSKESMAS WAGIR (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP. 19710513200642024

Daftar Tilik Standar Operasional Prosedur (SOP)

Nama Pelayanan :
Nama Petugas :
Judul SOP :

Tidak
No Prosedur/Langkah-Langkah Ya Tidak
Berlaku

Apakah:

1. Berisi prosedur SOP

2.

3.

dst

Jumlah

Tingkat Kepatuhan
CR (Compliance Rate)