JUDUL DOKUMEN

SOP-000/ UNIT-TEBET/
No. Dokumen
POKJA

SOP No. Revisi 00

Tanggal Terbit Tgl terbit di isi unit

Halaman 2 halaman
dr. Myrna
PUSKESMAS
Kanjtananingrat
KECAMATAN TEBET
NIP:196405301989112001

1. Pengertian Pengertian tentang isi sop.

2. Tujuan Tujuan diterbitkan sop.

3. Kebijakan Hanya boleh diisi Surat Keputusan Kepala Puskesmas
4. Referensi Refrensi dari kebijakan eksternal.
5. Prosedur / Diisi sesuai alur pelayanan dengan petunjuk pedoman penyusunan
Langkah - langkah dokumen

6. Bagan alir Di buat sesuai prosedur berupa bagan

7. Hal- hal yang perlu Diisi dengan point hal yg perlu di perhatikan
diperhatikan
8. Unit terkait Diisi dengan unit yang terkait dengan sop

9.Dokumen terkait Diisi dengan dokumen yang terkait dengan sop , seperti:
1. Daftar tilik
2. form
dst

Hal. 1 dari 3 hal. SOP (JUDUL SOP)

10. Rekaman Historis
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
1 Yang di ubah di Di dalam kolom tersebut isi Tanggal
kolom apa? perubahan nya ada di poin dokumen
Pengertian, Tujuan, berapa saja? mulai di
Prosedur, Bagan Dan perbedaan dengan berlakukan
alir, dll sebelum nya apa?
Di jelaskan dengan narasi

Hal. 2 dari 3 hal. SOP (JUDUL SOP)

 Standar Operasional Prosedur
Format baku Standar Operasional Prosedur yang digunakan sebagai berikut :
a. Standar Operasional Prosedur memiliki ketentuan :
1. Menggunakan huruf Calibri dengan Size 12 untuk Kop SOP nama Kepala
Puskesmas dan Isi kecuali nip dengan size 10.
2. Di lembar pertama bagian atas tengah terdapat logo Pemda Provinsi DKI Jakarta
3. Nama Pejabat yang mengesahkan dokumen dengan gelar dan NIP
4. Menggunakan kertas ukuran F4
5. Margin
Kiri : 2,54 cm
Kanan : 2,54 cm
Atas : 2,54 cm
Bawah : 2,54 cm
6. Pada kolom tengah atas tertulis Judul SOP
7. Kolom tengah dibawahnya : No Dokumen
8. Kolom tengah dibawahnya : Nomor Revisi dokumen
9. Kolom tengah dibawahnya : Tanggal terbit
10. Kolom tengah paling bawah : Halaman (menunjukan nomor halaman dan jumlah
halaman di pisahan dengan garis miring yang awalnya nomor halaman kemudian
jumlah halaman)
11. Kolom tengah paling bawah : Tanda tangan kepala puskesmas/pengesahan
12. Kolom sebelah kanan atas : logo Puskesmas dari Kemenkes RI dan dibawahnya
terdapat nama menggunakan NIP.
13. Pencatuman halaman
- Lembar pertama : kop surat (antara tanggal terbit dan tanda
tangan)
- Lembar pertama dan seterusnya : sebelah kiri paling bawah
- Lembar halaman terakhir terdapat tanda tangan PJMM dan kasatpel / kapuskel

b. Standar Operasional Prosedur minimum terdiri dari :

1. Pengertian
diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
3. Kebijakan
berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
4. Referensi
berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP
5. Prosedur / Langkah-langkah
bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
6. Bagan alir
Berisi tentang langkah-langkah kegiatan berupa gambar

Hal. 3 dari 3 hal. SOP (JUDUL SOP)

 7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir / bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya.
8. Unit terkait
Berisi tentang unit yang berkaitan dengan SOP
9. Dokumen terkait
Berupa dokumen / formulir catatan mutu.
10. Rekaman historis perubahan
Berisikan tentang perubahan dokumen.

(berdasarkan “Pedoman penyusunan dokumen akreditasi tahun 2017” halaman 27)

Hal. 4 dari 3 hal. SOP (JUDUL SOP)