KOP SKPD

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TEBET JAKSEL

Pada hari ini Selasa tanggal 31 bulan Mei tahun 2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini

No. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

DOKTER
1. FADILLAH FITRI 198905212014032004 PENATA MUDA TK.I
PERTAMA

Telah menerima dalam keadaan baik Paket yang selesai dikerjakan sesuai Surat Pemesanan
Nomor .... tanggal ... oleh
Nama Usaha : Sego Pecel Bu Broto
Alamat : JL.Menteng Atas Selatan III NO.3, RT012,RW005 Menteng Atas,
Kec.Setiabudi,DKI Jakarta, Menteng Atas, Setia Budi, Kota Jakarta
Selatan, DKI Jakarta, 12960
Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa Nomor ... tanggal ... sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Sego Pecel Bu Broto PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN TEBET JAKSEL
PROVINSI DKI JAKARTA,

LINDA YANTI FADILLAH FITRI

Pemilik Usaha 198905212014032004