KOP SKPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TEBET JAKSEL

TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR : 983/-077.92/PBJ

Pada hari ini Senin tanggal 30 bulan Mei tahun 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : FADILLAH FITRI

2. NIP : 198905212014032004

3. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

telah selesai memeriksa/meneliti :

Pekerjaan : 33585193 Belanja Makan dan Minum Kegiatan Rapat Kegiatan

Penyusunan Mikroplaning (APBD) PKC TEBET TA 2022
Tahun Anggaran : 2022

yang dilaksanakan oleh :

Nama Perusahaan : Sego Pecel Bu Broto

Alamat : JL. Menteng Atas Selatan III NO.3, RT 012, RW 005 Menteng Atas,
Kec. Setiabudi, DKI Jakarta, Menteng Atas, Setia Budi, Kota Jakarta
Selatan, DKI Jakarta, 12960

Sesuai Surat Pesanan PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TEBET JAKSEL

Provinsi DKI Jakarta Kepada Sego Pecel Bu Broto Nomor 2205022900 tanggal 27 Mei 2022 dengan
kesimpulan, sebagai berikut
1. Terdapat baik, sesuai dengan Surat Perintah Kerja
2. Kurang / tidak baik
Barang/Jasa yang terdapat baik, Akan kami isi jumlahnya pada kolom baik yang selanjutnya
akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pelayanan
Pengadaan Barang/Jasa Provinsi DKI Jakarta, sedangkan yang tidak baik akan kami isi di kolom yang
tidak baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
TEBET JAKSEL,
Sego Pecel Bu Broto, Provinsi DKI Jakarta,

LINDA YANTI FADILLAH FITRI

198905212014032004
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan : 33585193 Belanja Makan dan Minum
Kegiatan Rapat Kegiatan Penyusunan
Mikroplaning (APBD) PKC TEBET TA
2022
Nomor : 983/-077.92/PBJ
Tanggal : 30 Mei 2022

Pekerjaan : 33585193 Belanja Makan dan Minum Kegiatan Rapat Kegiatan

Penyusunan Mikroplaning (APBD) PKC TEBET TA 2022
Tahun Anggaran : 2022

Satuan
No. Uraian Barang Kuantitas Kondisi Keterangan
Ukuran

Tidak
Baik
Baik
1 Nasi Pecel Bu Broto 30.0 unit 30 0 Sesuai
Komplit

Pejabat Pembuat Komitmen

Sego Pecel Bu Broto, PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN TEBET JAKSEL,
Provinsi DKI Jakarta,

LINDA YANTI FADILLAH FITRI

198905212014032004